最常见的“无感觉”自身免疫性肾炎！一文带你了解IgA肾病的诊治
文摘
健康
2024-12-09 18:00
北京
IgA肾病（IgAN）又称Berger病、IgA系膜性肾炎等，是指一组不伴有系统性疾病，肾脏组织病理特点以系膜细胞增生为主，免疫病理特点是肾小球系膜区以IgA为主颗粒样沉积，临床上以反复发作性肉眼血尿或镜下血尿为主要表现的原发性肾小球肾炎。IgA肾病是一个免疫病理学诊断名词，临床上可能被诊断为单纯性血尿、隐匿性肾小球肾炎或慢性肾小球肾炎等。本病不是一个单一的疾病，而是由各种原因引起的具有相同免疫病理特征的一组临床综合征[1]。1、发病者多为儿童或青年。
2、有肾损害的临床表现，可见血尿、甚至肉眼血尿和（或）不同程度的蛋白尿，伴或不伴有急、慢性肾衰竭。
3、具有咽炎同步血尿的特点，并经检测为肾小球性血尿。
4、必须有肾活检病理检查的结果，可见IgA为主在肾小球系膜区呈团块状或分散的粗大颗粒分布。
5、必须除外继发性的以IgA沉积为主的肾小球疾病。
1、急性链球菌感染后肾小球肾炎（急性肾炎）：两病均易发生于青年男性，于上呼吸道感染后出现血尿，可有蛋白尿、水肿和高血压，甚者肾功能异常。两病不同之处在于：①IgA肾病患者于上呼吸道感染后很快即出现血尿（一般间歇1~3天），急性肾炎多在链球菌感染2周左右开始出现急性肾炎综合征的临床症状；②部分IgA肾病患者血清IgA水平增高，而急性肾炎血清C3下降、IgA水平正常；③IgA肾病患者血尿反复发作，少数患者可进展至肾衰竭；而急性肾炎经休息和一般治疗8周左右多可痊愈，预后一般较好[3]。（1）过敏性紫癜性肾炎：两病的临床、肾脏病理及免疫病理十分相似。但两病也存在着较明显的差别：①过敏性紫癜性肾炎多见于5~15岁儿童，而IgA肾病则多见于青壮年；②过敏性紫癜性肾炎起病多为急性，在发病早期即可出现较明显的肾炎及肾病综合征的表现，而IgA肾病则多起病缓慢，在发病早期仅出现复发性血尿和（或）无症状蛋白尿等表现；③过敏性紫癜性肾炎常有典型皮肤紫癜、腹痛、排黑粪、关节疼痛及全身血管炎改变等肾外表现，而IgA肾病则无肾外表现；④大多数过敏性紫癜性肾炎是一个急性自限性疾病，而IgA肾病则为慢性进展性疾病[4]。
（2）乙型肝炎病毒相关性肾炎：部分乙型肝炎病毒相关性肾炎患者的肾组织学检查显示与IgA肾病相同的光镜与免疫病理变化。两病的主要鉴别点是：乙型肝炎病毒相关性肾炎免疫病理检查可见乙型肝炎病毒表面抗原（HbsAg）沿毛细血管襻沉积，并证实乙型病毒性肝炎的存在[5]。
（3）系统性红斑狼疮性肾炎：本病的肾脏免疫病理也显示系膜区有IgA沉积，但因有全身多系统损害表现及免疫学检查异常等临床特点，不难与IgA肾病鉴别[6]。（1）薄基底膜肾病：IgA肾病若表现以镜下血尿为主，且有家族倾向者则应与薄基底膜肾病相鉴别。后者主要表现为持续性镜下血尿，约40%患者有家族史，临床表现为良性过程，肾脏免疫病理显示IgA阴性，须靠肾活检电镜检查（弥漫性肾小球基底膜变薄）加以鉴别，（2）胡桃夹现象：多见于瘦长体型的儿童及青少年，临床表现为无症状性镜下血尿、蛋白尿，是由于站立时腹主动脉及肠系膜上动脉夹角压迫左肾静脉致左肾静脉压力增高而致病。多数患者无须特殊治疗，临床症状随年龄增长而逐渐消失。故据腹部及肾血管彩超的影像学特点，可与IgA肾病鉴别，（3）出血性感染性膀胱炎：部分IgA肾病患者于感染后出现血尿发作，伴低热、腰痛、不典型尿路刺激征等症状时，易被误诊为出血性感染性膀胱炎。查尿细菌培养及抗生素治疗效果可以帮助鉴别。当抗感染无效、尿细菌培养阴性时，应考虑IgA肾病，确诊依靠肾活检。![]()
应注意劳逸结合，避免劳累，并密切随诊。有高血压、蛋白尿及肾功能损害者更应注意适当休息。急性肾炎综合征者必须卧床休息至肉眼血尿消失、血压正常。一般应给予无麸质（麦胶蛋白）饮食。表现为肾病综合征或大量蛋白尿者，应予以优质蛋白低脂饮食，伴有水肿、高血压者，应予以低盐饮食（食盐2~3 g/d）。水肿且尿量少者，应控制入水量。伴有肾功能不全者，应予以优质低蛋白饮食并限制钾的摄入量。近年来IgA肾病治疗取得了重大突破。目前的治疗策略包括两方面：一是针对致病性IgA介导的免疫性疾病，二是继发于前者的一般慢性肾脏病。治疗中还应注意：①积极治疗持续性血尿、大量蛋白尿或伴有严重高血压患者，严密观察，并给予及时合理的防护措施，以阻滞病情发展进程；②对于重症患者（如重度系膜增生性肾炎及局灶节段性肾小球硬化，少数为系膜毛细血管性肾炎患者），只要能使尿蛋白减少，肾功能损害进展延缓就是成功，不能一味追求尿蛋白消失，以致过长期大量用药造成严重甚至致命性的副作用；③使用免疫抑制剂及雷公藤多苷片时应定期监测肝、肾功能。1、反复发作肉眼血尿型：本型患者年龄相对较轻，发病前往往有上呼吸道感染或扁桃体炎等诱因。肾脏学病理检查一般不存在明显的硬化性改变，但在肉眼血尿发作1~2周内可以出现少量新月体。治疗上应积极去除诱发血尿反复发作的感染灶；如患者有反复扁桃体炎症且复发血尿与其相关，可在急性炎症控制和病情稳定的情况下行扁桃体摘除术。如患者表现为急性肾炎综合征，有轻度蛋白尿者可用雷公藤多苷片，有高血压者应控制血压。如患者同时伴有大量蛋白尿，肾脏病理检查显示有较多的新月体形成和毛细血管襻坏死，则应采取下述相应的措施，而不再按本型病例处理。2、无症状尿检异常型（镜下血尿伴或不伴无症状性蛋白尿：本型患者发病隐匿，通常不伴高血压。肾脏病理上多表现为不同程度的系膜病变，硬化性病变轻，或表现为局灶节段性肾小球硬化和间质病变。对于单纯镜下血尿者，除一般治疗、定期随访外，无特殊治疗。有轻度蛋白尿者，可用雷公藤多苷片、ACEI和（或）ARB。患者一旦在随访中出现高血压及肾功能不全，则应按肾功能不全伴或不伴高血压型处理。3、肾功能不全伴或不伴高血压型：本型患者尿检可以有血尿及蛋白尿，也可以有孤立性肉眼血尿，肾脏病理常表现为较多的硬化性病变、局灶节段性硬化以及较重的肾间质病变。治疗上可参照一般慢性肾小球肾炎治疗原则，重点是控制血压、保护肾功能以延缓肾功能恶化。降压目标力求把血压控制在130/80 mmHg左右。常用降压药首选长效、双通道排泄ACEI类和（或）ARB类，还可选用长效、二氢吡啶类钙离子拮抗剂（又称为钙通道阻滞剂，CCB）。上述药物均有较好地控制血压和延缓肾功能恶化的作用，并且有减少尿蛋白的作用。但当血肌酐>350 μmol/L时一般不主张再选用ACEI类和ARB类。此外，可选用β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、利尿剂。临床治疗时多采用联合用药：ACEI/ARB+CCB、ACEI/ARB+利尿剂、CCB+β受体阻滞剂、利尿剂+β受体阻滞剂。本型病例如进展至后期则基本上按慢性肾衰竭处理。4、肾病综合征型或大量蛋白尿型：本型患者，尤其是初治病例及肾脏病理显示病变较轻者（如轻微性肾小球病变、轻度系膜增生性肾小球肾炎等），一般肾功能正常。治疗上选用糖皮质激素治疗（具体治疗方法同原发性肾病综合征）。对减撤药物过程中病情复发者可联合细胞毒药物（如环磷酰胺）、抗凝药（如肝素钠或肝素钙、尿激酶）及抗血小板聚集药（如阿司匹林、双嘧达莫）等。对于一些对激素治疗反应不佳或无效的患者，因部分已有肾功能损害，其肾脏病理往往呈局灶节段性肾小球硬化和（或）较重的肾小管间质病变，可采用四联疗法（激素+雷公藤多苷片+ACEI/ARB+中药）治疗。5、急进性肾炎综合征型：本型患者临床上常呈肾功能急剧恶化，应按急进性肾炎治疗。如肾脏病理显示主要为细胞性新月体者应予强化治疗（甲泼尼龙冲击治疗后改为口服泼尼松）、环磷酰胺冲击治疗、血浆置换清除循环免疫复合物（CIC）、抗凝药+抗血小板聚集药。若患者已达到透析指征，应配合血液净化治疗。![]()
目前在包括我国在内的一些地区，IgA肾病是导致终末期肾病（ESRD）的主要原因。仅约4%的IgA肾病患者可以完全自发缓解；多数患者病程呈缓慢进展性，约33%的患者几年后可临床缓解，40%的患者出现肾功能异常且其中的50%约在10~20年后发展为慢性肾衰竭；部分患者预后恶劣，短期内肾功能急剧恶化，在确诊后不久即进展到ESRD。IgA肾病的病程与肾功能损害的进展速度差异较大，预后与临床表现及病理改变相关。无症状尿检异常型患者一般预后较好，肾功能可望较长期地维持在正常范围；肾病综合征型或大量蛋白尿型患者如蛋白尿长期得不到控制，预后较差，常进展至慢性肾衰竭；急进性肾炎综合征型患者预后差，多数患者肾功能不能恢复；突发性肉眼血尿的发作有可能预示急性肾衰竭的开始，但反复肉眼血尿的发作对病程的进展和预后并无明显意义。此外，40岁以上起病的男性患者预后较差，高尿酸血症与肾脏病理分级程度、肾功能损害等预后因素密切相关[9,10]。[1] Rodrigues JC,et al. 2017;12(4):677-686.
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