年度回顾丨晚期CKD患者的饮食管理：避开误区，寻找最佳实践
文摘
健康
2024-12-24 20:02
北京
编者按：慢性肾脏病（CKD）作为全球性的健康挑战，其管理不仅涉及药物治疗，更离不开科学的饮食调控。特别是蛋白质的摄入作为影响肾脏健康的关键因素，一直是CKD患者饮食管理中的核心议题。本期，我们有幸邀请到欧洲肾脏协会（ERA）欧洲肾脏营养工作组主席Giorgina Piccoli教授，就晚期CKD患者的饮食管理进行深入剖析。Piccoli教授结合其丰富的临床经验和研究见解，为我们揭示蛋白质摄入在CKD饮食管理中的重要性，同时分享如何避开常见误区，为患者量身定制科学、合理的蛋白质摄入计划，以期达到最佳的健康管理效果。肾医线：作为欧洲肾脏营养工作组的主席，您如何看待晚期CKD患者的饮食管理？Piccoli教授: 这是一个非常重要的问题。我将尽量言简意赅地概括一些基本要点。我经常向患者解释，饮食管理就像太阳一样，必须要先进去，才能出来。食物是肾脏需要代谢和净化的物质。因此，肾脏状况越差，选择的食物就应该越优质。我认为有几个重要的步骤。首先，在我们努力预防肾脏疾病时，应该保持健康饮食——选择健康食物，避开加工食品和垃圾食品，简而言之，就是要吃得健康。实现健康饮食是完全可行的。我们讨论过地中海饮食，作为一个地中海人，这对我来说很容易做到。而在印度和亚洲，也有着非常棒的素食菜肴。我们无需用一种饮食替代另一种饮食，而是需要回归本源，这样我们可能会找到一些非常好的解决方案。其次，当我们开始患有肾脏疾病时，就必须在食物选择上更加明智。我们必须考虑那些食品添加剂——无论是用于美化还是防腐的添加剂——因为它们可能具有肾毒性。这些物质可能对肾脏有害，肾脏需要能够将这些毒素全部排除。所以，首先我们必须更加谨慎。从肾脏疾病的故事开始，尿毒症就被描述为一种蛋白质中毒。无需详细说明（每天摄入0.3、0.4、0.5、0.8或1.3 g蛋白质），这个概念已经过时，也很简单。我们应该明智地减少蛋白质的摄入，只保留能够满足良好能量需求所必须的蛋白质数量。很多人一生都认为饮食就是“节食”（少吃），但营养管理才是关键。当我们与患者谈论饮食时，他们想到的是要减少某些食物的摄入。我们或许应该尝试向他们解释，虽然我们称之为“饮食”，但并不仅仅意味着要减少某些食物的摄入，而是要增加某些食物的摄入。你可以添加非常优质的食物，做很多对身体有益的事情，你可以很快学会如何做到这些，这不仅有助于保护肾功能、推迟透析的时间，而且（这是在我们中心已经明确观察到的）营养管理良好的患者可以以一种渐进的方式开始透析，这种方式要容易得多。即使需要进行透析，我们也可通过一种渐进式开始的方式，对传统管理方法进行革新，这一点非常重要。肾医线：在晚期CKD患者的饮食管理实践中，常见的误区和挑战是什么？Piccoli教授：在我漫长的职业生涯中，我看到的误区可能比正确的事情还要多。在此我列举两三个让我特别心烦的误区。首先，“可怜的患者！你这是在毁掉他们的生活质量”。谁说素食者就不快乐了？谁说饮食健康会让人感到难过？因此，第一个误区就是在没有与患者交谈的情况下妄下结论，认为如果他们健康饮食，生活质量就会受影响，这完全是错误的。当然，在我的职业生涯中，我记得有一位患者通过低蛋白饮食控制得很好，但他却酷爱高蛋白食物。有一次，他带着一大块戈贡佐拉奶酪来到我在意大利的另一个诊所，说他只想吃，而不在乎是否会因此更早开始透析。最终，他的确提早开始了透析，但那时他是一个快乐的人。很多人都能从不同的事情中找到快乐。所以，第一个误区就是在没有与患者讨论的情况下，就妄谈他们与饮食相关的生活质量。第二个让我听到就抓狂的误区是——“现在我们有了药丸。我们有了神奇的药丸，所以为什么还要费心去注意饮食呢？”然而，同时，同样的社会，有时甚至同样的人，又在谈论可持续性。还有什么比食物更具可持续的呢？顺便提一下，我们在使用ACE抑制剂时就看到了类似的情况。我们明明可以通过饮食调控，为何却要选择依赖药物呢？让我来告诉你原因——因为我们总是时间紧迫。要么就是在30秒内迅速开个药方，然后才开始询问患者平时吃什么、在哪里买食物；要么就是我们缺乏足够的营养师，但作为医生，我们本应更关注患者的饮食健康。希波克拉底曾说过：“让食物成为你的药物。”第三个误区是，即使在CKD的早期阶段，“也不值得去刻意调整饮食”。我曾遇到过一个病例，我的一位患者多次被告知不用担心，因为她的血清肌酐只有3 mg/dl，她还年轻，将来可以进行透析，并为移植做准备，所以没必要现在就开始担心。幸运的是，这位年轻女士没有听从这种建议，6年后，她的肌酐水平仍然稳定在2.8 mg/dl。我并不是说这种奇迹会发生在每个人身上，但我们应该始终为患者提供所有可行的治疗方案，并让他们能够自由选择。肾医线：在临床实践中，您如何巧妙地将营养管理指南与CKD患者的特定条件和营养需求相结合，为他们量身定制个性化的营养管理计划？Piccoli教授：关于指南，我想先澄清一个误区。我一直对当前的几大主流指南持些许保留意见，因为我们往往只想到KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）和KDOQI（肾脏病预后质量倡议），然后就止步不前了。但实际上，除了KDIGO和KDOQI这两个指南，我们还有专门针对老年人的营养指南，要知道我们的患者中有三分之二都是老年人。其实，各种指南琳琅满目，但它们之间往往存在冲突。有时我们对待指南的方式就出了问题。指南应该是为了让你的生活更轻松，而不是更复杂。它们应该传达一些有意义的信息，但并非强制我们完全遵照执行。我和我的学生们做过一个游戏，我让他们记录一周的饮食日记，看看他们都吃了什么。因为他们年轻，所以吃得很多，就像老虎一样，摄入大量蛋白质。然后我就告诉他们尝试改变饮食，先把每天的蛋白质摄入量从1.2 g或1.4 g减少到0.8 g，然后再尝试减少到0.6 g。通过实践，他们发现这是完全可行的。人类已经登上了月球，所以没有什么是不可能的，只是这可能有些困难。在这方面，我们可以选择最简单易行的路径。如果肾脏因蛋白质而“中毒”，那么蛋白质摄入越少越好。这就是试验的结果，也就是KDIGO指南所说的——极低蛋白质饮食是有效的。所以，蛋白质摄入“最低的就是最好的”。人们应该尝试逐步调整。如果你有一个老年患者，他/她在0.8 g的蛋白质摄入量的情况下，病情稳定且身体状况良好，你会进一步减少蛋白质摄入吗？就我个人而言，如果我处于需要透析的阶段，我会选择0.3 g的蛋白质摄入，因为我是个自由主义者，我更喜欢自由安排我的时间，但对其他人来说，这可能并不适用。这在美国已经得到了很好的验证，许多老年人根本不出门。没有放之四海而皆适用的方法。虽然这个过程可能比较耗时，但结果却是非常值得的。我们都是人。作为医生和营养师，我们与患者沟通，了解他们，并与他们共同分享欢笑。欢笑远比仅仅增加一颗药丸要好得多。“肾医线”读者专属微信群建好了，快快加入吧。扫描“肾医线”小助手二维码（微信号：nephro-online），回复“肾医线读者”，ta会尽快拉您入群滴！
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