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在接受维持性血液透析的患者中，慢性疼痛很常见，并且会导致生活质量下降、抑郁和焦虑。在这类患者中，疼痛的药物治疗具有挑战性。血液透析疼痛缓解计划（Hemodialysis Pain Reduction Effort，HOPE）是一项专门针对接受血液透析治疗患者的研究，旨在测试减轻慢性疼痛对患者感觉和功能影响的各种干预措施。在2024年美国肾脏病学会年会—美国肾脏病（Kidney Week 2024）上，HOPE试验作为“高影响力临床试验”，由来自宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院的Laura M Dember博士报告了其主要结果。此外，从其他维度对HOPE试验进行的多项分析也得出结果。肾医线特邀Dember博士就HOPE试验的相关问题进行了深入探讨。
肾医线：对接受血液透析的患者进行疼痛应对技能培训的具体方法是什么？
Dr Dember：在这项试验中，我们采用了一种经过改良的疼痛应对技能训练计划。这个计划原本是为其他患者群体开发的。但考虑到血液透析患者通常病情更严重、合并症更多，且透析治疗负担更重，因此我们调整了干预措施，以适应这一群体的独特特征。疼痛应对技能培训（PCST）干预的核心部分，也是传统部分，每周与教练或治疗师进行的12次课程。这些课程有特定的结构和内容。最初的课程主要是对患者进行教育，让他们更好地理解慢性疼痛的生理机制以及其对大脑和身体的生理影响。在每次课程中，参会患者会被问到关于他们疼痛状态和影响的具体问题，随后学习放松技巧、改善睡眠的方法（因为慢性疼痛常导致失眠）、处理伴随的焦虑（焦虑常与慢性疼痛如影随形）等。此外，还有一些课程帮助患者设定他们希望实现但受疼痛影响而难以实现的目标，这些目标被称为价值导向目标，比如花更多时间与孙子孙女相处。教练会帮助他们逐步实现这些目标。这些方法都属于认知行为疗法，旨在构建或改变患者对疼痛或抑郁等问题的认知框架。需要提及的是，关于疼痛应对技巧训练方面的文章有很多。来自杜克大学的Francis Keefe，也是HOPE试验的研究员之一，是真正的“疼痛应对技巧训练之父”。他之前没有接触过血液透析患者，但有很多在其他患者群体中进行疼痛应对技巧训练的经验，这些经验对于HOPE试验联盟的肾病学健康心理学家小组非常有帮助。肾医线：在HOPE随机临床试验中，疼痛应对技能培训如何影响患者的生活质量？
Dr Dember：这是我们非常关注的一个结果。但它并不是试验的主要结果。主要结果是疼痛干扰，而生活质量是次要结果之一。众所周知，接受维持性血液透析的患者整体而言，平均生活质量会降低——有些人不会，但很多人会。针对这一患者群体的干预措施中，并没有多少干预措施能够提高患者的生活质量，但我们在HOPE试验中发现，干预组和常规护理组的生活质量都有所改善，但干预组的改善程度更显著。我认为可能的原因是，参与临床试验的患者每月都会与透析单位的研究协调员进行互动，由研究协调员收集数据——无论是不良事件数据还是药物数据，甚至这种每月一次的互动也能带来一些好处，从而转化为患者报告的结局的改善。肾医线：在这项临床试验中，疼痛应对技能培训在长期血液透析治疗过程中的效果的稳定性如何？
Dr Dember：试验时，我们第12周和第24周时都观察到了改善。但到了第36周，虽然仍有一些改善，但已不再具有统计学意义。因此，严格来说，我们不能得出干预结束后改善的效果还在持续的结论。我认为我们需要努力的一个方向是开发某种类型的复习活动，让人们在停止干预后可以进行。这种活动不会像干预本身那样强烈，但会以一种有助于他们复习这些疼痛应对技能或以某种方式参与进来，从而有助于使干预效果更持久。另一种可能性是，这是一项为期36周（即9个月）的研究，对某些人来说，他们的疼痛在两组中都得到了缓解。如果每个人的情况都好转了，那么干预组和常规护理组之间就不会有差异了。我们正在寻找干预组和常规护理组之间的差异，因此随着时间的推移，两组中可能都有人不再有那么严重的疼痛，但我们还没有根据他们的疼痛严重程度对此进行评估和分析。肾医线：这项研究对血液透析患者的临床管理有何意义？
Dr Dember：我认为我们可能在这方面需要做更多工作，看看我们能否大规模地实施这种干预措施。这是一种密集的干预措施，但它是可扩展的，并且已经在其他患者群体中得到了应用。我们有一支非常敬业的团队在实施这项干预措施。他们与健康心理学家研究人员定期交流以确保正确实施。因此，当你考虑在真实世界中应用这种干预措施时，你需要有相应的基础设施来支持。我认为它并不能立即转移到现实世界环境中，但在其他患者群体中，他们已经开发了在线方法，你可以通过在线方法获取疼痛应对技能培训。还有其他方法不需要像我们在试验中使用的那么多基础设施。我们希望做更多的研究来尝试开发和评估这种方法，看看是否可以在实践中实施一种更简单、更可扩展的方法。血液透析患者疼痛应对技能培训：HOPE Consortium随机临床试验
Pain Coping Skills Training for Patients Receiving Hemodialysis: The HOPE Consortium Randomized Clinical Trial
[SA-OR94]
First Authors: Laura M Dember, et al. University of Pennsylvania Perelman School of Medicine, Philadelphia, Pennsylvania, United States
HOPE试验是一项多中心随机对照试验。该试验中，正在接受血液透析并经历中度或重度慢性疼痛的患者被随机1:1分配至疼痛应对技能培训（一种认知行为干预）组或常规护理组。干预措施包括12周的远程教练指导课程，随后是12周的每日电话交互式语音应答课程。主要结局是疼痛干扰，通过简明疼痛量表（BPI）干扰子量表在12周、24周和36周时测量，其中从基线到12周的变化作为主要终点。次要结局包括疼痛强度、疼痛灾难化、生活质量、抑郁和焦虑。①共有643例患者在16个中心和103家附属医院接受随机分配，其中319例被分配至疼痛应对技能培训组，324例被分配至常规护理组，队列中女性占44.8%，黑人占45.9%，西班牙裔占18.5%。②在第12周（主要终点）时，疼痛应对技能培训组的BPI干扰评分降低幅度大于常规护理组[组间差异（95%置信区间）为-0.49（-0.85, -0.12）（P=0.009）。效果在第24周时持续存在[差异为-0.48（-0.86, -0.11）]，但在第36周时减弱[差异为-0.34（-0.72, 0.04）]。③在第12周时，疼痛应对技能培训组中有50.9%的患者BPI干扰评分降低≥1分（达到最小临床重要差异），而常规护理组为36.6%[优势比（95%置信区间）为1.79（1.28, 2.49）]；在第24周时，这一比例分别为55.0%和42.8%[优势比为1.59（1.13, 2.24）]。④在第12周和/或第24周时，干预组在疼痛强度、生活质量、抑郁和焦虑等次要结局方面也表现出有利变化，在第24周和第36周时，疼痛灾难化也有所改善。结论：在接受维持性血液透析的患者中，疼痛应对技能培训对疼痛干扰和其他与疼痛相关的结局具有益处。临床试验注册号：Clinicaltrials.gov NCT04571619。维持性血液透析患者的慢性疼痛特征和相关症状：HOPE Consortium试验的结果
Chronic Pain Characteristics and Associated Symptoms in Patients on Maintenance Hemodialysis: Findings from the HOPE Consortium Trial
[TH-PO290]
First Authors: Fischer, Michael J., HOPE Trial Consortium, Philadelphia, Pennsylvania, United States
HOPE试验中，采用LASSO多变量回归来分析疼痛干扰/严重程度与参与者特征之间的关联，并使用Pearson相关来检验疼痛干扰/严重程度与患者入组时其他症状之间的关系。①在643例参与者中，BPI干扰评分的中位数（四分位距）为6.6（5.1~7.8），严重程度评分为6.0（4.5~7.5）。84%的参与者经历疼痛超过1年，75%的参与者每天都有疼痛。89%的参与者表示有肌肉骨骼疼痛，66%表示有神经性疼痛。②疼痛的身体区域数量中位数（四分位距）为8（4~14），最常见的疼痛区域是下背部（约70%）、膝盖（约50%）、脚部（约45%）、颈部（约40%）和手部（约40%）。③在多变量回归分析中，女性性别、失业、糖尿病、心血管疾病、焦虑和抑郁与显著更高的疼痛干扰相关，而白人种族、非西班牙裔、受更高教育和更长的透析年限与显著更低的疼痛干扰相关。④PCS SF-6（疼痛灾难化）、PROMIS疲劳、PHQ-9（抑郁）和GAD-7（焦虑）评分与BPI干扰呈中度相关（r>0.4）。结论：在患有慢性疼痛的血液透析患者中，疼痛特征具有异质性。与合并症和透析因素相比，社会人口学和心理因素与疼痛干扰和严重程度的相关性更强。维持性血液透析（HD）伴慢性疼痛患者的大麻使用情况：HOPE试验的二次分析
Cannabis Use in Patients on Maintenance Hemodialysis (HD) with Chronic Pain: A Secondary Analysis of the HOPE Trial
[TH-PO291]
First Authors: Jennifer S Scherer, HOPE Trial Consortium, Philadelphia, Pennsylvania, United States
HOPE试验中，研究人员在基线时收集了人口统计学信息、社会和医疗史、大麻使用情况、疼痛强度和干扰、抑郁和焦虑等数据。使用多变量逻辑回归分析了大麻使用与基线数据之间的关联。①在643例参与者中，102例（16%）报告目前使用大麻，133例（21%）曾经使用过，408例（63%）从未使用过。在当前使用者中，39%居住在完全合法化大麻的州，40%居住在研究期间合法化使用的州，15%居住在医疗使用合法的州，5%居住在研究期间医疗使用合法化的州。
②与非使用者/过去使用者相比，当前大麻使用者更年轻（54岁 vs. 63岁），更有可能残疾（79% vs. 66%），接受透析时间超过5年（40% vs. 30%），被诊断患有抑郁（41% vs. 31%）、焦虑（28% vs. 20%）或任何心理障碍（51% vs. 38%），以及结婚的可能性更低（16% vs. 34%）。
③在调整后的模型中，年龄较大者使用大麻的可能性较低：与18~55岁年龄组相比，55~65岁和65~75岁年龄组的OR分别为0.23（95%CI：0.12~0.44）和0.25（0.14~0.50）（P<0.01），已婚个体使用大麻的可能性也较低（OR=0.49 [0.26-0.93]，P=0.03）。当前（OR=2.95 [1.51-5.76]）或曾经（OR=2.16 [1.20~3.91]）吸烟者，以及饮酒者（OR=2.67 [1.32~5.41]）使用大麻的可能性更高。
④未发现大麻使用与疼痛或心理测量之间存在显著关联。
结论：在患有慢性疼痛的血液透析患者中，大麻使用较为普遍。年轻、未婚、使用其他物质的个体更有可能使用大麻。识别终末期肾脏病（ESKD）伴慢性疼痛患者的症状群及相关社会健康决定因素：HOPE试验的二次分析
Identifying Symptom Clusters and Associated Social Determinants of Health in Patients with ESKD and Chronic Pain: A Secondary Analysis of the HOPE Trial
[FR-PO438]
First Author: Jennifer L. Steel, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania, United States
确定慢性疼痛和ESKD患者的症状群和相关的健康社会决定因素（SDOH）可能有助于更有效地治疗症状。在HOPE试验中，研究人员使用多项逻辑回归来评估症状群与SDOH（通过自我报告和地理编码获得）之间的关联。基于拟合统计量、可解释性和类间异质性，我们确定了五种症状群表型。不同症状群的感知歧视有显著差异（P<0.01）。相对于“平均”症状群，居住在种族隔离社区与具有高抑郁症状的症状群相关（调整后的OR=1.03，P=0.02）。症状聚类与受教育程度、家庭收入、地区剥夺指数、农村/城市社区、可步行性指数或收入不平等的基尼指数之间无显著关联。结论：确定的症状群对于临床医生和研究人员解决症状负担问题具有潜在的重要意义。在制定针对减轻ESKD和慢性疼痛患者症状负担的干预措施时，系统和个体层面的SDOH可能是需要考虑的重要因素。“肾医线”读者专属微信群建好了，快快加入吧。扫描“肾医线”小助手二维码（微信号：nephro-online），回复“肾医线读者”，ta会尽快拉您入群滴！
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