1922年Galloway首次报道了肾外肿瘤与肾病综合征的关系，此后肾外肿瘤并发肾脏损害的报道日渐增多，其中最常见的病理类型为膜性肾病。临床发现恶性肿瘤本身可以通过多种途径损害肾脏，并且肿瘤治疗过程中使用的化疗药物也可以导致肾损害，肿瘤相关的肾脏并发症已成为决定患者预后的重要因素之一[1]。
肺癌、乳腺癌、胃癌、卵巢癌、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等是引起肾脏损害的常见恶性肿瘤，而直肠、胰腺、头颈部、胆道、肝脏、睾丸、皮肤肿瘤等引起肾病较少见[2]。肿瘤细胞直接浸润或通过血道、淋巴途径转移至肾实质或肾盂、输尿管，可导致尿路梗阻性肾病；肾动脉、肾静脉、下腔静脉血栓、癌栓的形成损害肾脏；腹腔或盆腔转移病灶压迫肾动静脉，使其血供或回流障碍引起肾损伤。目前发现肺癌是实质脏器肿瘤中最易转移至肾脏的肿瘤。高钙血症的产生机制有：①肿瘤分泌维生素D样物质，维生素D作用过强，如淋巴瘤等；②肿瘤使骨钙动员过多：分为甲状旁腺激素（PTH）依赖性和非PTH依赖性两种。PTH依赖性多见于甲状旁腺腺瘤增生、癌肿及多内分泌腺瘤引起的甲状旁腺功能亢进；非PTH依赖性见于甲状腺癌、乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌和多发性骨髓瘤等恶性肿瘤。它们一方面可以产生溶骨性转移，促进破骨细胞作用使骨钙吸收；另一方面也可以分泌破骨细胞激活因子，如PTH相关多肽（PTH-rP）、前列腺素E2（PGE2）等。多发性骨髓瘤还可分泌白介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等，这些细胞体液因子都可影响破骨细胞的作用使血钙过高。高钙血症引起的肾脏损害，主要累及肾小管和集合管。由于钙质沉积使髓质内钠浓度降低，引起远曲小管和集合管内水重吸收减少，出现尿浓缩功能障碍、肾小管性酸中毒、肾钙化等，最后导致肾衰竭。10%~20%恶性肿瘤患者可伴有高钙血症，尤以乳腺癌为甚。促肾上腺皮质激素（ACTH）和醛固酮分泌增加引起低钾血症。下丘脑-垂体微腺瘤、肾上腺皮质腺瘤和癌、异源促肾上腺皮质激素综合征，以及垂体和肾上腺以外的肿瘤（如肺癌、胰腺癌、结肠癌等）产生具有ACTH活性的物质，刺激肾上腺皮质增生，肾上腺糖皮质激素分泌过多致低钾血症。持续性低钾血症可致肾小管上皮细胞空泡样变性，肾脏浓缩功能严重障碍等，同时常损害肾间质，因反复发作的慢性间质性肾炎而导致慢性肾衰竭，ADH分泌不适当综合征（SIADH）：肺癌（特别是燕麦细胞癌）、胰腺癌、胸腺瘤、前列腺癌和霍奇金病等，可合成和分泌异源性及类ADH多肽；某些化疗药如环磷酰胺和长春新碱等可刺激中枢ADH分泌；治疗期间的恶心、呕吐等反应也可刺激ADH分泌，从而引起水潴留及低钠血症。一般补钠难以纠正，完全切除肿瘤是纠正低钠血症的最有效措施，大量肿瘤细胞坏死引起核酸释放增加，血尿酸水平增高，甚至导致急性尿酸性肾病，表现为急性肾衰竭。临床表现以肾病综合征、肿瘤相关性肾小球肾炎为特点，病理主要为膜性肾病，肿瘤释放出可溶性抗原，激活产生相应抗体，导致免疫复合物沉积于毛细血管内皮、肾间质或肾小球基膜，引起肿瘤相关性肾小球肾炎或肾病综合征。肿瘤伴发肾病综合征患者血中可检测出可溶性免疫复合物，包括抗肿瘤抗体和癌胚抗原；肾脏浸出物和肿瘤浸出物可发生特异的凝集反应；免疫荧光显示IgG和C3沿肾小球基膜呈颗粒状沉积，电子显微镜下可见肾小球基膜有癌胚抗原或特异性抗原-抗体复合物沉积。可形成免疫复合物的抗原包括：①肿瘤抗原：如癌胚抗原；②病毒抗原：如霍奇金病、白血病的致癌抗原、EB病毒的表面抗原；③自身抗原：肿瘤坏死产生的多种细胞核、细胞质抗原等，并产生相应的抗核抗体、抗DNA抗体和抗乙酰胆碱抗体等。多发性骨髓瘤、霍奇金病等可引起继发性淀粉样变性。多发性骨髓瘤所致淀粉样变的淀粉样蛋白成分为免疫球蛋白轻链或轻链片段，称为AL，其沉积机制尚未明了。其他继发性淀粉样变的淀粉样蛋白多是经典淀粉样蛋白A，简称AA。AA是由血清中的一种非免疫球蛋白的血清淀粉样蛋白A分解而成，它与C反应蛋白和C3一样是一种急性炎症反应物质。正常情况下，由单核细胞的弹力蛋白酶降解血清淀粉样蛋白A，该功能障碍导致AA在血清中升高，在组织中沉积发病。肾脏为最常见受累器官，可累及肾小球系膜、基膜、肾小管及髓质，使尿浓缩、酸化功能障碍，亦可发生Fanconi综合征（糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、尿酸尿、低分子蛋白尿和高碳酸氢盐尿）。AA型淀粉样变的系膜区出现淀粉样物质沉积时，常表现为慢性肾衰竭。而AL型淀粉霉变常为毛细血管壁和系膜受累，并多表现为肾病综合征。肾脏作为药物代谢和排泄的重要脏器，常受到抗肿瘤药物的严重影响。抗肿瘤药物的肾毒性多为剂量依赖，或在联合用药后加重，而且临床表现轻重不一、出现时间长短不等，有的甚至可延迟至停药后的数年。因此，充分了解抗肿瘤药物的肾毒性特征，对于减少药源性肾损害具有重要意义。常引起肾脏损害的抗肿瘤药物有以下几类。（1）铂类：顺铂（CDDP）、卡铂、奥沙利铂等。
（2）烷化剂：主要包括环磷酰胺（CTX）、异环磷酰胺、链佐星（STZ）、洛莫司汀（CCNU）以及卡莫司汀（BCNU）。
（3）抗生素类：包括丝裂霉素（MMC）、普卡霉素等。
（4）抗代谢类：包括甲氨蝶呤（MTX）、阿糖胞苷（CA）、硫鸟嘌呤、氟尿嘧啶（5-FU）以及阿扎胞苷等。
（5）其他药物：如α干扰素、白细胞介素-2。
全身衰竭、营养不良、大量腹水形成、腹腔肿块破裂出血、有效血容量急剧下降等，影响肾的灌注。肿瘤相关性肾损害的病理类型因基础肿瘤的类型不同而有所区别，一般分为以下几种：肾脏淋巴瘤、白血病及其他脏器性肿瘤细胞直接浸润或转移至肾脏，肾病综合征的病理类型以膜性肾病为主，占60%~70%。局灶节段性硬化、膜增生性肾炎、微小病变等较少见。霍奇金病引起的则以微小病变型最常见，占霍奇金病并发肾病综合征病例的70%，也可表现为新月体性肾炎、膜性肾病等；非霍奇金淋巴瘤及白血病并发肾病综合征相对少见，其病理改变在各种病理类型中几乎平均分布，慢性淋巴细胞白血病以膜增殖性肾炎常见。多继发于引起高血钙、低血钾、低血钠等电解质紊乱的肿瘤。多见于多发性骨髓瘤、霍奇金病，但也有其他少见肿瘤的报道。除肿瘤基础疾病的表现外，肿瘤相关性肾损害的临床表现与发病机制有关，多数呈现大量蛋白尿和（或）肾病综合征表现，可有镜下血尿和轻度肾功能减退，严重肾衰竭者少见。肾脏损害出现的时间与基础肿瘤出现的时间前后关系不定，临床发现肿瘤相关性肾炎80%的病例肾脏损害在肿瘤诊断前一年或同时发现，但霍奇金病的肾脏损害很少在原发病之前诊断，90%的病例在原发病的同时或其后1年内出现。诊断肿瘤相关性肾损害首先要明确肿瘤的存在，并能在血液及肾小球检出同一种肿瘤相关抗原，但这些检测较困难。由于肿瘤相关性肾损害的存在已得到公认，只要同时存在肿瘤与肾小球损害的依据，并能排除其他原因引起的肾小球疾病即应考虑本病，并且从成功治疗肿瘤使肾脏损害得到缓解而进一步证实。并非所有肿瘤患者出现肾脏损害的临床表现都需要接受肾穿刺活检，只在成功治疗肿瘤不能使肾病改善时才考虑肾穿刺。另一方面，对成人原发性肾病综合征患者都应该注意有无潜在的肿瘤，进行必要的筛选检查。出现以下情况之一者应该仔细排查肿瘤：①50岁以上的肾脏病患者；②临床有浅表淋巴结肿大或胸腔、腹腔淋巴结肿大者；③水肿合并体重下降者；④体检发现有肿块者；⑤膜性肾病。暂时未发现肿瘤的，也应在肾病综合征诊断后的1年内随访有无肿瘤的发生[1,4]。恶性肿瘤的成功治疗，包括手术切除、化疗或放疗等，都可使大部分的肾脏损害得到缓解，如尿蛋白减少、肾功能改善和组织学改变消退等，但是，化疗、放疗也可以引起或加重肾损害。及时补充水、电解质，防止低钾、低钠、高钙及酸碱失衡的发生对治疗也有一定的帮助。如出现急性肾衰竭应予以血液净化治疗。总之，肿瘤相关性肾脏损害的预后取决于基础肿瘤的恶性程度及肾损害的严重程度[6]。参考文献：
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