年度盘点 | 涂晓文教授：2024年糖尿病肾脏疾病诊疗新进展
文摘
健康
2024-12-30 17:42
北京
糖尿病肾脏疾病（DKD）是导致终末期肾病（ESRD）的主要诱因，影响着全球7亿人，其全因死亡率是非糖尿病肾病患者的3倍，在全球范围内造成了沉重的负担。2024年仍是糖尿病肾脏疾病研究领域有许多重大突破的一年，我们见证了许多大型临床研究结果转化为治疗创新，甚至更新治疗指南。2025年新年伊始，让我们来盘点一下糖尿病肾脏疾病2024年大事件。
担任:
中华医学会肾脏病分会全国委员；
中国医师协会肾脏病分会全国委员；
北京医学会肾脏病学分会常务委员；
北京医学会血液净化分会常务委员；
北京市自然科学基金评审专家；
北京市肾内科与血液净化质控中心专家组成员；
苏州大学、锦州医科大学硕士研究生导师；
《中华肾病研究电子杂志》、 《中华健康管理学杂志》、《中国中西医结合肾病杂志》编委等。
军队优秀科技人才二类岗位津贴获得者。
一、2024版ADA指南新增了糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）患者综合管理措施![]()
2024版ADA指南[1]新增了糖尿病合并CKD患者综合管理措施，包括生活方式的改变，健康饮食、运动，戒烟、体重管理，每3~6个月对风险因素的评估。在血糖管理方面，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）和二甲双胍为一线用药，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）也得到了推荐，部分降糖药物已发现具有直接心脏、肾脏保护效应。心血管事件是DKD的常见且严重并发症，2024年的多项临床研究聚焦于SGLT2i和GLP-1RA，二者均可提供肾脏保护作用和心血管保护作用，但联合应用疗效有待于进一步研究。SGLT2i可以持续降低肾脏事件和心血管事件的发生率，无论2型糖尿病（T2DM）和CKD的阶段和严重程度。Tobe SW等发表的CANVAS项目和CREDENCE试验的汇总分析结果[2]显示，卡格列净在糖尿病病程的各个时间段均展现出益处。在14 543例参与者中，无论年龄＜65岁、65～75岁还是≥75岁，卡格列净均能降低CKD进展的风险，且不良事件的总发生率虽随年龄增加而升高，但卡格列净对包括急性肾损伤、血容量不足、尿路感染和低血糖在内的安全性结局的影响并未因年龄而改变。
EMPA-KIDNEY试验[3]显示：恩格列净和安慰剂组相比，可将eGFR为20~45 ml/（min·1.73m2）或eGFR为45~90 ml/（min·1.73m2）且尿白蛋白/肌酐比 (UACR)≥200 mg/g的CKD患者eGFR慢性下降斜率（从2个月至最终随访访视）的平均年变化率降低50%（42%~58%），其中DKD患者eGFR慢性下降斜率相对降低59%（45%~73%）。进一步确定了恩格列净在eGFR≥20 ml/（min·1.73m2）也可以使用。Yen FS在一项基于台湾全民健康保险研究数据库（NHIRD）的研究[4]显示，在模拟目标试验的意向治疗模型中，与未使用SGLT2i相比，使用SGLT2i与透析（HR 0.34；95%CI：0.27~ 0.43），心力衰竭入院（HR 0.80；95%CI：0.73~0.86），急性心肌梗死（HR 0.61；95%CI：0.52~0.73）风险降低相关；在实际治疗模型中，与未使用SGLT2i相比，使用SGLT 2i与透析（HR 0.67；95%CI：0.53~0.85），心力衰竭入院（HR 0.81；95%CI：0.73~0.90），急性心肌梗死（HR 0.57；95%CI：0.45~0.72）风险降低相关。对于意向治疗和实际治疗模型中长期透析的累积发生率，SGLT2i使用者的风险显著低于未使用SGLT2i的患者。2024年欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭协会年会暨世界急性心力衰竭大会上发布了关于SGLT2i的4项大规模安慰剂对照研究的荟萃分析[5]，结果显示，SGLT2i既可以降低CKD进展的长期风险，又可以避免心血管并发症的早期风险。在CREDENCE试验中，SGLT2i预防CKD进展事件的数量最多，且第24个月时，其在预防CKD、主要心血管不良事件和心衰事件的数量大致相等；到第36个月时，其对CKD进展事件的预防作用更为显著，超过了预防主要心血管不良事件和因心衰住院事件的数量。司美格鲁肽可以降低T2DM和CKD患者临床重要肾脏结局和心血管原因死亡的发生风险。发表于《新英格兰医学杂志》的 FLOW研究[6]是一项随机、双盲、平行组、安慰剂对照试验，共入组3534例T2DM合并CKD患者，这些患者eGFR为50～75 ml/（min·1.73 m2）、尿白蛋白肌酐比（UACR）300～5000 mg/g 或eGFR为25～50 ml/（min·1.73 m2）、UACR为100～5000 mg/g，HbA1c≤10%，并且均接受RAS阻滞剂治疗（除非不耐受或有禁忌证）。
①与安慰剂相比，接受1.0 mg司美格鲁肽治疗的患者的肾脏疾病进展以及心血管和肾脏死亡风险显著降低了24%，达成试验主要终点。②复合主要终点的CKD和心血管部分均对风险降低有所贡献。③在验证性次要终点方面，司美格鲁肽1.0 mg相对于安慰剂的优效性亦得到证实。④司美格鲁肽1.0 mg在T2DM伴CKD成人患者中具有明确的肾脏获益，在标准治疗的基础之上，加用司美格鲁肽1.0 mg可显著降低肾脏复合终点风险达24%。⑤司美格鲁肽1.0 mg可为糖尿病患者提供“心脑肾”全面的靶器官保护，使GLP-1 RA成为心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）时代的“四连珠”之一，为CKM的优化管理带来新的有利武器。
nsMRA因具有显著的心肾获益，在美国糖尿病学会（ADA）发布的2025版《糖尿病医学诊疗标准》中获得7个“A级推荐”。美国肾脏病学会年会（ASN 2024）上公布的最新的FINE-REAL研究[7-8]是一项前瞻性、单臂、非干预性研究，纳入多个国家在常规诊断中接受非奈利酮治疗的18岁及以上、确诊T2DM相关CKD的患者，主要目的是评估患者特征和治疗模式。次要目标包括治疗期间发生的不良事件（TEAEs）和严重TEAEs及高钾血症发生率。截止2024年4月24日的中期分析显示，尿白蛋白与肌酐比值（UACR）水平更高的患者接受20 mg非奈利酮治疗比例更高：非奈利酮20 mg和10 mg组在UACR<30 mg/g的受试者中分别为18%和82%；在UACR 30~300 mg/g的受试者中分别为37%和62%；在>300 mg/g的受试者中分别为41%和59%。此外，患者高钾血症发生率较低，严重高钾血症发生率为0.8%，与Ⅲ期临床试验中观察到的情况相符。
ASN 2024公布的国际性、多数据库、观察性FOUNTAIN平台报告[9]是一项队列研究，纳入2021年7月至2023年8月期间美国电子健康记录和保险索赔数据库中开始使用非奈利酮治疗的T2DM相关CKD患者（n=15 948），旨在描述临床实践中，不同CKD分期及蛋白尿类型的CKD合并T2DM患者的UACR变化。结果显示超过半数（57.4%）纳入分析的患者处于CKD 3期。非奈利酮治疗4个月，UACR较基线下降33.2%（48.1%~18.3%），到第12个月时持续降低，且这一效果与患者是否联用其他药物无关。
五、SGLT2i、GLP-1RA和ns-MRA二者或三者联合应用的问题一项基于英国临床实践研究数据链（CPRD）的队列研究[10]显示，与单独使用GLP-1RA相比，SGLT-2i与GLP-1RA联合治疗的主要不良心血管事件风险降低30%（HR 0.70；95%CI：0.49~0.99），严重肾脏事件风险降低57%（HR 0.43；95%CI：0.23~0.80）。与单独使用SGLT-2 抑制剂相比，GLP-1RA与SGLT-2i联合治疗的主要不良心血管事件风险降低29%（HR 0.71；0.52~0.98），但严重肾脏事件产生较宽的置信区间（HR 0.67；95%CI：0.32~1.41）。
研究人员在发表的一项荟萃分析[11]显示，联合使用SGLT2i和GLP-1RA可降低T2DM患者CKD进展的风险达35%，并减缓了肾功能的年下降率。发表在Circulation上的一项研究[12]，采用SGLT2i相关试验（CANVAS和CREDENCE）、ns-MRA相关试验（FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD）以及GLP-1RA相关试验的数据，评估了SGLT2i、GLP-1RA和ns-MRA联合治疗对T2DM伴至少中度白蛋白尿患者心血管、肾脏和死亡结局的影响。结果显示，与常规治疗相比，联合治疗可延缓受试者肾脏病的进展。此外，联合治疗进一步延长了受试者无事件生存期和总生存期。尽管该研究未明确指出联合使用ns-MRA和SGLT2i会导致高血钾和肌酐升高的风险增加，但强调了在联合使用过程中需要密切监测患者的肾功能、血钾等指标，以确保治疗的安全性和有效性。随着新型多靶点药物不断研发，临床试验研究结果不断更新，DKD的治疗理念在提及原有的对血糖、血压、血脂等危险因素的管理外同时强调了注重蛋白尿管理和心肾等靶器官保护的重要性。2024年的临床研究主要聚焦于SGLT2i、GLP-1RA和ns-MRA，三者均有肾脏保护和心血管保护作用的优势，未来如何应用、单独或联合应用疗效更加值得进一步关注。
ADA颁布的2025版《糖尿病诊疗标准》推荐，对于已确诊ASCVD或有多个ASCVD风险因素的2型糖尿病患者，可考虑GLP-1RA和SGLT2抑制剂联用，以进一步降低心血管和肾脏不良事件的风险（A级推荐）。《KDIGO慢性肾脏病评估和管理临床实践指南（2024版）》推荐将RAS抑制剂和SGLT2抑制剂作为一线治疗，若需要额外的心肾保护，可加用GLP-1 RA和ns-MRA。
1. The American Diabetes Association’s Standards of Care in Diabetes—2024.2. Diabetes Care. 2024 Mar 1;47(3):501-507.3. LanceLancet Diabetes Endocrinol. 2024 Jan;12(1):51-60.4. Ann Intern Med. 2024 Jun;177(6):693-700.5. Circulation. Volume 150, Number 4.https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.0693826.N Engl J Med,2024 Jul 11;391(2):109-121.7.JNephrol,2024Nov;37(8):2223-2232.8.Christoph Wanner, et al. Presented at ASN 2024. Poster number: FR-PO322.9.Kovesdy C,et al. Presented at ASN 2024. Poster number: FR-PO325.10.BMJ. 2024 Apr 25;385:e078242.11.Lancet Diabetes Endocrinol. 2024 Aug;12(8):545-557.12.Circulation.2024 Feb 6;149(6):450-462“肾医线”读者专属微信群建好了，快快加入吧。扫描“肾医线”小助手二维码（微信号：nephro-online），回复“肾医线读者”，ta会尽快拉您入群滴！
声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。版权属《肾医线》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站未经授权，禁止转载。
