同一项目不同级别室间质评，为何SDI差异如此之大？

作者 | 李慧、李蔼文

单位 | 广东省第二中医院

前言

室间质量评价也称能力验证（EQA/PT），利用实验室间的比对，按照预先制定的准则评价参加者的能力，是临床实验室保证和改进检验质量的重要手段，也是医疗机构临床实验室结果互认和实验室认可的基本要求。

它可以帮助实验室识别存在的问题、判断不同方法结果的可比性及实验室间的差异等。但同时，室间质评也不是万能的，受很多因素影响。

因此，我们在质评结果回报分析时，要注意甄别差异的合理性，保证临床结果的可靠性。

案例经过

我室脂蛋白a（Lpa）使用某进口生化检测系统，试剂及校准品均为原装配套，2024年上半年分别参加国家卫健委临检中心（以下简称：国家卫健委）和广东省临检中心（以下简称：省临检中心）的血脂项目室间质评，结果均满分。

但分析发现，国家卫健委室间质评5个结果均在靶值附近，而省临检中心的室间质评5个结果虽然也满分，但均出现明显负偏倚（见图1），同批其他项目质评结果没有出现差异如此明显的问题。

利用标准偏差指数SDI进行统计分析，国家卫健委和省临检中心的质评结果如下（见表1）。

图1  Lpa 2024年第一次国家卫健委、省临检中心室间质评回报结果

表1 Lpa国家卫健委与省临检中心室间质评标准偏差指数SDI1分析

备注：1.SDI=(测定值-靶值)/标准差；2.-2≤|SDI|≤2是可接受的。

原因分析：

从室间质评回报结果肉眼及标准偏差指数SDI不难看出，我室Lpa 2024年上半年在国家卫健委和省临检中心室间质评回报结果与靶值差异显著，一个SDI是优秀，另一个却是超出可接受范围。

那究竟LPa是否存在系统误差，是否需要进行处理？

根据质量管理六要素“人、机、料、法、环、测”，调查该脂类质评物的各项记录：

1.质评物：质评物冷链运输，外观正常；

2.环境：质评检测当天室内温湿度、质评样本储存温度、水质电阻率均符合要求；

3.仪器：未发生影响质量变化的故障，移液器与仪器均已进行校准；

4.试剂及校准品：回顾试剂及校准品在质评前后三个月并未有更换批号；

5.质控品：未更换质控批号，质评期间LPa室内质控稳定，并未发生明显趋势性变化；

6.人员操作：均按照SOP复溶质评样本，上报数据核对无误，选择的方法、试剂、编码均正确。

在排除上述可确定来源的误差外，我们也分别对两个不同机构的2023年结果进行比较分析（见表2）

表2  我室Lpa国家卫健委与省临检中心室间质评2023年质评偏倚

备注：①代表2023年第一次脂类质评，②代表2023年第二次脂类质评。

往届结果和这次结果趋势是一致的，这就涉及到室间质量评价分组及统计合理性问题。

1.质评分组：分别对该项目两个不同质评机构原始数据分析，发现国家卫健委质评参与统计的实验室数量有200家，而省临检中心质评参与统计的实验室数量只有21家。实验室数量较少也是导致统计偏倚较大的原因。

2.统计合理性：经查阅发现，Lpa在我室检测系统报告的单位为nmol/L（代表颗粒浓度），国家卫健委质评上报单位与之一致；

但省临检中心室间质评上报单位为mg/L（质量浓度）,因此在上报省临检中心室间质评时，需依据厂家说明书提供的转换因子，将颗粒浓度检测结果转化为质量浓度，即mg/dL=（nmol/L+3.83）×0.4587，再上报。

Lpa不同报告单位是否存在差异，厂家说明书提供的转换因子进行单位转换是否可靠？

这就要从Lpa的分子结构说起：Lpa是由低密度脂蛋白颗粒和高度多态的载脂蛋白a［Apo(a)］所构成的特殊脂质-蛋白质复合物，Apo(a)有5个环饼结构，最特别的是KIV-2结构：KIV含有10个亚型；

其中，KIV1和KIV3-10均只有单一拷贝，而KIV-2的拷贝数具有明显的基因多态性，数目3-10以上不等；无论Lpa的大小如何，Apo(a)中的KIV1型和KIV3-10型环饼结构的大小都一样，而KIV‑2型环饼结构的差异却非常大^[1]。

Lpa一代试剂多为质量浓度，使用的抗体是针对KIV-2的多拷贝位点，极易受基因多态性的影响导致结果高估或低估。

为减少Apo(a)基因多态性对结果的影响，2003年WHO生物标准化委员会批准确定了第一个用于测定Lpa的WHO/IFCC国际参考物质IFCC SRM 2B，用以检测Lpa的颗粒浓度，并以nmol/L为单位，实现了校准品计量的可溯源性^[2]，推动了临床上Lpa检测的标准化。

颗粒浓度检测使用的抗体是针对KIV-8/9的单一拷贝位点，不受Apo(a)基因多态性的影响。

图1  Lpa分子结构图（图片来源于网络）

由此可以得出，颗粒浓度和质量浓度两个报告单位的是存在较大差异的，有研究^[3]对使用转换因子对颗粒浓度进行单位转换，并与测量得到的质量浓度进行比较：认为通过转换得到的质量浓度与实测值存在差异（P<0.05），不建议对检验结果进行转换。

因此，可以认定我室Lpa项目在国家卫健委和省临检中心室间质评分析结果差异较大主要的原因Lpa颗粒浓度和质量浓度两个报告单位存在差异所致。

就检测现状来说，目前仍然有较多实验室使用一代试剂（质量浓度）进行Lpa检测和结果报告，有文献^[3]对质量浓度和颗粒浓度两种检测方法的检测结果进行了比较：

认为两种方法在血清Lpa颗粒浓度低于75nmol/L时，结果偏差会明显增大,在检测高浓度样时（≥75nmol/L），偏差明显减小,但偏差都在临床允许总误差范围内，且Lpa检测的临床意义主要表现为增高，故Lpa颗粒浓度与质量浓度检测方法在临床上的应用差异并不十分明显，这也是目前国内外仍有部分实验室Lpa的检测方法采用质量浓度的原因之一。

案例总结

Lpa是国际动脉粥样硬化学会认定的动脉粥样硬化性心血管疾病（AsCVD）独立危险因素，具有明确的致动脉粥样硬化和促血栓形成的作用，其致病性甚至强于LDL-C等传统危险因子^[4]；Lpa浓度每增加3.5倍，罹患冠心病的风险将提高13%^[5]。

我室Lpa检测用的是第二代（颗粒浓度）的试剂，国家卫健委室间质评结果都在靶值附近，证明我室Lpa的结果是可靠的；

同时，经过积极的原因调查和文献查找发现省临检中心室间质评结果偏离靶值的原因是单位转换导致的结果间差异，与检测质量无关。

准确的Lpa检测结果有助于AsCVD的风险分层，IFCC推荐实验室使用颗粒浓度进行Lpa报告，因此，也建议各实验室在使用Lpa进行AsCVD的风险分层时，尽可能使用第二代试剂（颗粒浓度）进行结果报告。

参考文献

[1]宋佳希,汪俊军.关注非传统危险因子在心血管疾病残余风险评估中的作用[J].中华检验医学杂志,2019,42(8)：595-601.

[2]冯仁丰.脂蛋白（a）检测的标准化[J].检验医学, 2017, 32(7):555-560.

[3]孙晓,吕礼应.血清脂蛋白(a)颗粒浓度与质量浓度检测方法的比较及其临床应用[J].临床检验杂志,2021,39(02):90-93.

[4]Kelly E, Hemphill L. Lipoprotein(a): A Lipoprotein Whose Time Has Come. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2017 Jul;19(7):48.

[5] Kamstrup PR, Tybjærg-Hansen A, Nordestgaard BG. Extreme lipoprotein(a) levels and improved cardiovascular risk prediction. J Am Coll Cardiol. 2013 Mar 19;61(11):1146-1156.