似髓似淋之“双表”

作者 | 陈梦柔¹

指导老师 | 符蓉²

单位 | 1.中国人民武装警察部队广东省总队医院，2.南方医科大学南方医院

混合性急性白血病俗称“混白”，它是指表达两个或两个以上系列抗原的混合表型急性白血病（MPAL）；

其白血病细胞可以是一群同时表达多系列抗原的原始细胞（包括以前所说的“双表型急性白血病”，BAL），也可以是多群分别表达不同造血系列的原始细胞（包括以前所说的“双系列型急性白血病”，ABL）。

MPAL在AL中占不到4%，成人比儿童多见，预后较差，表现为贫血、发热、出血、淋巴结肿大或肝脾肿大等浸润症状。

确诊MPAL往往更依赖于免疫表型分析，而对于形态学工作者来说，双表型急性白血病其原始细胞形态似髓似淋，难以定论，在现实工作中如何更好地甄别，现笔者与大家分享进修期间遇到的案例。

（1）简要病史

患者女，21岁，2024年9月初开始无明显诱因下出现全身乏力，无头晕头痛，无皮肤瘀点瘀斑等不适，未予重视，于2024年9月23日在外院行入职体检，查血常规示：WBC 126.28*10^9，LYM 121.19*10^9，HGB 89g/L，PLT 79*10^9。

（2）入院查体

体温：37.0℃， 脉搏：120次/分， 呼吸：20次/分，血压：114/90mmHg。下颌可触及一1*2cm大小肿大淋巴结，质中，活动度可，余浅表淋巴结未触及。
 

（3）入院后实验室检查

血常规结果：白细胞计数明显升高，散点图异常（提示有原幼稚细胞），红细胞、血红蛋白及血小板均下降。血片推片复检提示：镜下可见大量原幼稚细胞，提示急性白血病可能。（见表1）

表1 血常规结果

生化、凝血项目结果：结合上诉临床信息及血常规结果，生化、凝血结果提示：ALT、AST轻度减低，PT轻度升高可考虑肝功能下降，营养不良，LDH、HBDH、D-二聚体升高，可考虑血液系统肿瘤引起。

（生化结果见表2，凝血项目结果见表3）

表2 生化结果

表3 凝血项目结果

骨髓细胞形态学检查结果：原始细胞占82.5%，AL-可能性大。（见表4，图1-11）

表4  骨髓涂片细胞形态结果

外周血涂片，瑞姬染色（见图1，图2，10×100倍）

 图1-2  外周血片

骨髓涂片，瑞姬染色（见图3-5，10×100倍）

图3-5  骨髓涂片

细胞化学染色：POX，结果：+14%，++7%，呈局灶状阳性；+2%，呈颗粒状阳性。

（见图6，图7，10×100倍，箭头绿色为阳性对照细胞，红色为局灶状阳性，黄色为颗粒状阳性。）

图6-7  POX

细胞化学染色：PAS，结果：阳性率：10%，积13分，呈细颗粒状阳性或粗点状阳性（见图8，图9，10×100倍。）

图8-9  PAS

细胞化学染色：NAE，结果：阴性。（见图10，10×100倍）

图10  NAE

细胞化学染色：+NAF，结果：阴性。（见图11，10×100倍）

图11  +NAF

形态初步诊断思路：其外周血及骨髓涂片原始细胞均大于20%，其胞体大小不一，以大细胞为主，类圆形，胞浆量少或中等，淡蓝色，少数可见颗粒；核类圆形，核染色质粗颗粒状或聚集，核仁1-3个。

结合全片，其原始细胞形态较为均一，为一群原始细胞。因其核染色质较为粗糙，故初步印象为原幼稚淋巴细胞（有些AML染色质也可粗糙，故还不能排除AML）；

再继续看看，核仁为2-3个的原始细胞较多且部分核仁膜周界清晰，带有髓系的特点，部分浆量较一般原幼稚淋巴多，且蓝，也有髓系特质。

结合细胞化学染色结果，髓过氧化物酶染色（POX）阳性率达23%，这是急髓？但因其染色质较为粗糙，需再看看糖原染色（PAS），阳性原始细胞大多呈粗点状或点珠状阳性，其阳性表现更倾向于淋系。

至此，我们总结一下，细胞形态和化学染色同时支持有髓系和淋系特征，是MPAL（双表）？待结合后续免疫分型检查，进行MICM分型。

流式免疫分型分析结果报告：

流式结论：异常幼稚细胞约占全部有核细胞的72.91%，CD45弱阳性，SSC值中等，具有T系、髓系分化，表达CD7bright，CD117，CD13，CD33，HLA­DR，CD15，CD64，CD123，CD11c，CD99，cCD3；中等量表达CD11b，CD2，cMPO。

考虑急性双表型细胞白血病（M-T）可能性大。（见图12）

图12  流式报告

（4）最终诊疗

骨髓FISH（AML八探针） 未见异常杂交信号。15种白血病融合基因及预后基因检查均阴性。结合患者骨髓MICM分型检查，诊断急性双表型细胞白血病（M-T）。

入院后予降白细胞、水化碱化治疗。征得患者及家属同意后开始予VICLD化疗方案，化疗期间患者出现粒缺伴发热，予头孢哌酮舒巴坦联合奥司他韦治疗效果欠佳。

调整抗生素方案为美罗培南+万古霉素+卡泊芬净治疗，并暂停第8天化疗（VCR推迟至第12天），辅以补液、升压、升白、升板等对症支持治疗后患者生命体征恢复正常。

现患者一般情况可，生命体征平稳，予转当地医院继续骨髓抑制期治疗。

在上述案例中，患者在临床表现及初期血常规检查上符合急性白血病表现。

在形态学检查上，原始细胞大于20%，亦符合急性白血病诊断标准，难点在于正确分型，而正确的分型对临床的诊疗至关重要。

该案例其原始细胞（同一群）似髓似淋，细胞化学染色也有髓系和淋系的表现，形态和组化基本是比较相符，可优先考虑MPAL（双表），而MPAL的确诊、分型更依赖于流式细胞学。

后续流式细胞学检查结果也符合MPAL相关诊断标准。与MPAL相关诊断标准见表5及表6：

表5   混合表型急性白血病诊断标准（WHO,2016年）

注：每一系列2分才可诊断

表6 EGIL急性混合白血病的诊断积分系统（EGIL，1998）

形态上似髓似淋的急性白血病还有AML-M0、ETP-ALL及Ph+ALL等等，需谨慎鉴别。下面整理上述其余三种形态上亦似髓似淋AL，同大家一起探讨：

AML-M0（急性髓细胞白血病微分化型）：该类型白血病细胞仅有微小的髓系分化特征而不能明确是髓系的某具体类型。

此型各年龄阶段均可发病，但以婴幼儿、老年人居多，呈急性白血病临床表现。其原始细胞的髓系表现不明显，有时似淋系，胞浆少，无颗粒，无棒状小体，但染色质有时较淋系细致。

POX染色为阴性，PAS染色阴性或颗粒状阳性（颗粒大小较均一，分布于整个胞体上，非髓系常见的细颗粒弥散状或粗细不一颗粒状阳性，也不是淋系的粗颗粒及点珠状阳性）。

故当形态和POX染色支持淋系，请多加留意PAS染色，如PAS没有典型的淋系表现，需将AML­M0纳入考虑，谨慎下结论。

ETP-ALL（早期前体T细胞急性淋巴细胞白血病）：该病成人及儿童均可见，该类型白血病细胞常有髓系表达，故形态带有髓系特征，原始细胞大体与ALL白血病细胞相似，但有时浆内可见数量不等颗粒（这在原幼稚淋巴细胞较少见），胞核有时呈“杯口状”（杯口细胞更多出现在髓系）。

POX染色常阴性（符合淋系），PAS染色有时呈粗细不一颗粒状阳性（髓系也可出现）或粗颗粒甚至点珠状阳性（更多见于淋系）。

该类别白血病细胞大多数情况下，其细胞化学染色结果均可支持ALL，就是形态上有时带有髓系特点而具有迷惑性。

Ph+ALL（费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病）：该病成人更多见，此类白血病细胞大体与ALL白血病细胞相似，但有时可见部分胞体较大，浆量中等，色蓝，核染色质较细致（髓系更多见），形态具有迷惑性，让人怀疑是否为“双系”混白。

但POX染色常为阴性，PAS染色常为粗颗粒或点珠状阳性，细胞化学染色支持淋系。当不同细胞化学染色结果较为统一，那反过来也是可以为我们的形态“拨云见日”。

相对于形态判断上的主观性来说，细胞化学染色还是较为客观，当细胞化学染色表现与细胞形态判断相悖，需谨慎对待，无需急于下结论，应结合其它检查，综合分析。对于似髓似淋等形态不典型的急性白血病，可下“AL-未定型”，建议临床完善MICM分型。

参考文献

[1]沈悌，赵永强.血液病诊断及疗效标准.第4版.北京：科学出版社，2018.

[2]王霄霞，夏薇，龚道元.临床骨髓细胞检验形态学.第1版.北京：人民卫生出版社，2019.

[3]中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会，中华医学会血液学分会血液病淋巴瘤学组.中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗指南（2024年版）[J].中华血液学杂志，2024,5,45(5):Chin J Hematol,May 2024,Vol.45,No.5.