作者｜王浩
单位｜沧州市中心医院检验科
我们人体血液中的钙几乎全部都存在于血浆中，所以血钙通常是指血浆或者血清钙。
血钙主要以三种形式存在：①游离钙(离子钙)：是起直接生理作用的部分，约占总血钙的50%。②血浆白蛋白所结合的钙：大约占总血钙40%。③扩散钙：指与有机酸根离子所结合的钙。
为了维持血钙的稳定，人体建立了一套非常精细的“管理班子”，其主要成员有三位，分别是甲状旁腺激素（PTH），活性维生素D3[1,25（OH）2D3]和降钙素（CT），三者与钙代谢的关系最为密切，称为钙调节激素。
高钙血症是指患者清蛋白正常时，血钙大于2.75mmol/L。高钙血症的病因比较复杂，及时找到导致高钙血症的原因可以为临床医生确诊疾病提供帮助。
患者，女，53岁。主诉月经不规律一年有余，月经量少不等，偶有阴道不规则出血，量少，色粉红，偶有阴道排液，量少，无异味。
患者现阶段下腹痛，大便秘结，小便正常。为进一步治疗入住妇科。实验室检查：血常规显示，血红蛋白102g/L，其它未见明显异常，如图1。
图1 患者的血常规结果
凝血常规结果显示，纤维蛋白原6.25g/L，明显升高；APTT20.7s明显减低，其它未见明显异常，如图2。
图2 患者的凝血常规结果
肿瘤标志物检测结果显示，癌胚抗原CEA为28.3ng/mL，糖类抗原CA-125为523 U/mL，糖类抗原CA19-9为107U/mL，人附睾4为279pmol/L,如图3。
图3 患者的肿瘤标志物检测结果
患者生化结果显示，血钙3.99mmol/L（参考值为2.15-2.52mmol/L）,总胆固醇6.72mmol/L，低密度胆固醇5.02mmol/L，其它未见明显异常，如图4。
图4 患者的生化检测结果
核磁结果显示，子宫明显增大并弥漫性增生，考虑恶性肿瘤性病变，子宫内膜癌？子宫肉瘤？
综合患者检测结果，临床初步考虑子宫恶性肿瘤。但患者血钙高达3.99mmol/L,已经触发了检验科的危急值。但患者高血钙的原因是什么呢？
患者样本无溶血无黄疸，当日仪器运行良好，生化血钙质控在控。检验人员首先排除了仪器试剂因素。
询问当班护士，患者采血时患者状态平稳，不存在液侧采血。急查患者血气，结果显示钙离子为2.14mmol/L（参考着为1.1-1.3mmol/L）如图5，结果与生化结果一致。
甲状旁腺激素结果为334.8pg/mL(参考值为15-65pg/mL)，甲功未见异常，如图6。
图5 患者的血气结果
图6 患者的甲功和甲状旁腺激素检测结果
甲状旁腺激素的生理效应是升高血钙和降低血磷，那么患者高血钙的原因极有可能是异常升高的甲状旁腺激素导致的，那高甲状旁腺激素的原因又是什么呢？
患者甲功结果未见异常，甲状腺B超结果显示，甲状腺左侧叶囊样结果，如图7。甲状腺ECT结果显示，甲状腺左下叶下极可见点状示踪迹略浓聚影，如图8，9。
图7 患者甲状腺的B超结果
图8 患者甲状腺ECT图像
图9 患者的甲状腺ECT结果
综合目前甲状腺检测结果，不足以支持甲状旁腺功能亢进。住院期间给予患者降钙补液治疗，但患者高血钙未能纠正。
检验人员和临床大夫及时沟通，综合患者所有检测结果考虑患者很有可能是异位甲状旁腺激素分泌引起的高钙血症，过高的甲状旁腺激素很有可能就来源于肿瘤。
后患者行根治性子宫切除B型+双附件切除+腹盆腔淋巴结清扫术L4+乙状结肠表面肿物剔除+子宫膀胱返折腹膜剔除+右侧结肠旁沟腹膜剔除+肠粘连松解术手术。
术后病理显示，宫体低分化腺癌，伴局灶鳞状花生，结合形态学考虑低分化宫内膜样腺癌，如图10。
图10 患者术后的病理结果
患者术后4天血钙恢复正常，为2.17mmol/L，如图11；甲状旁腺激素恢复正常，为49.87pg/mL，如图12。术前术后血钙和甲状旁腺激素对比如表1。
图11 患者术后的生化结果
图12 患者术后的甲状旁腺激素结果
表1 患者术前后血钙和甲状旁腺激素的对比
最终在检验人员和临床医生共同努力之下，患者高血钙之谜得以揭晓：异位甲状旁腺分泌引起的高钙血症即异位甲旁亢。
高钙血症是临床常见的急症之一。
临床上可以根据血钙所升高的程度分为三类，即轻度高钙血症（血钙为2.75-3mmol/L）、中度高钙血症（血钙为3-3.5mmol/L）和重度高钙血症（血钙大于3.75mmol/L）。
如果血钙大于3.75mmol/L时则称为为高钙危象，处理不及时就可能危及生命[1]。
高钙血症最常见于恶性肿瘤相关性高钙血症和原发性甲状旁腺功能亢进，占到所有高钙血症的80%～90%[2]；高钙血症也见于维生素D中毒、继发性甲状旁腺功能亢进、肉芽肿性疾病及其他罕见病[3]。
甲状旁腺功能亢进传统病因分类为原发性甲状旁腺功能亢进（primary hyperparathyroidism，PHPT）、继发性甲状旁腺功能亢进、散发性甲状旁腺功能亢进及假性甲状旁腺功能亢进[4,5,6]。
假性甲状旁腺功能亢进症，简称假性甲旁亢，又称为异源性或异位性甲状旁腺激素增多症。异位甲状旁腺功能亢进症（ectopic hyperparathyroidism / ectopic secretion of PTH，EHPT）：
指由某些非甲状旁腺肿瘤自主分泌过多的甲状旁腺激素所引起的甲状旁腺功能亢进症,占所有PHPT的4.2%-22%[7]，导致EHPT的肿瘤有甲状腺乳头状癌、卵巢癌、胰腺癌、肺癌、肝癌等。本案例中就是子宫癌导致的EHPT。
本案例中的患者在术前常规检测中发现高钙血症，后查出高浓度的甲状旁腺激素，通过实验室和影像学检测检查，初步怀疑异位性甲旁亢，术后甲状旁腺激素和血钙都恢复正常，整个诊疗过程中凸显了检验和临床沟通的重要性。
而做为检验人员如果掌握一定的临床知识，发现异常结果时及时能给临床上提供建议，不但对于患者早期诊断和治疗有帮助，也是我们检验人自我价值的体现。
参考文献
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
