糖尿病酮症酸中毒之真假血糖值

作者 | 梁家源

单位 | 广东药科大学东莞清溪医院（东莞市清溪医院）

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是常见的糖尿病急症之一,表现以高血糖、酮症和酸中毒为主,因胰岛素不足、拮抗胰岛素激素过多所致的严重代谢紊乱综合征,其疾病特点为发病急、起病快、病情重,甚至危及生命。

目前临床上2型糖尿病发生DKA越来越多见,严重者出现昏迷,易感染进而诱发多器官功能衰竭,增加DKA病死率^[1]。

近日,在工作中遇见一例凶险万分的糖尿病酮症酸中毒案例,在此与大家分享并探讨一番。

10月2号15时56分,患者由救护车送至急诊,男性22岁,体型肥胖,昏迷状态;其同事代诉:患者2天前出现肢体乏力,无其他不适,未处理。于2小时前发现其晕倒在地,随后送至我院就诊。

急诊开单检查结果:血常规WBC16.51×10⁹/L↑；NEUT#13.12×10⁹/L↑,呈现炎症反应,也可能与高糖高渗状态有。见图1。

图1  血常规

生化项目:UA1271.0umol/L↑；CR 228.0umol/L↑；BUN 21.3mmol/L↑；GLU 19.61mmol/L↑,标本重度脂血经超速离心分离上机检测。见图2。

图2  急诊生化项目,血糖另发结果

报告审核不久后,急诊科医生打来电话,对血糖结果表示疑问,告知患者在急诊科使用罗氏便携式血糖仪显示为Hi,提示超过上限（即>33.3mmol/L）,血酮5.02mmol/L↑,血气分析PH6.93↓、HCO3⁻13.5mmol/L↓,高度怀疑糖尿病酮症酸中毒^[2]。

随后,同事便查看生化仪BS2000M上血糖的反应数据,由于本次结果未超过检测上限（<30mmol/L）,仪器无异常报警,但是发现反应曲线异常,其曲线不连贯且呈两条下降支;

立即用自动稀释模式检测,复检结果高达121.70mmol/L↑,同时按照试剂说明书用生理盐水手工稀释10倍,两者结果相近,复检的反应曲线正常,电告医生并报危急值。见图3-5。

图3  复检血糖，自动稀释模式

图4  初检血糖结果，异常的反应曲线 

 图5  复检血糖结果,正常的反应曲线

16时24分患者转入内分泌科住院部,凝血项目：PT 15sec↑ TT 23.70sec↑。见图6。

图6  凝血项目

生化项目：HbAlc16.7%↑,血脂CHO10.22mmol/L↑；TG 30.16mmol/L↑；HDL-C 0.25mmol/L↓；

肝功能:AST 79U/L↑；ALT 155U/L↑；ALP 175U/L↑；GGT 298U/L↑；BNP 211.4pg/mL↑；MYO 485.15ng/mL↑；甲功FT3 3.28pmol/L↓；FT4 9.38pmol/L↓；空腹C-P 2.28ng/mL。见图7。

图7  甲功及C-P检测

糖尿病自身抗体谱结果阴性。见图8。

图8   糖尿病自身抗体谱

18时23分转入ICU,患者入科后予以重症监护气管插管接呼吸机辅助呼吸、抗感染、抗休克、扩容补液、调控血压、CRRT+血液灌流、抑酸护胃、维持水、电解质平衡及对症支持治疗。

但是,患者的感染指标PCT 10.05ng/mL↑、白介素IL-6 14722.7pg/mL↑,提示严重感染。

血气检测记录显示,即使增大吸氧量,但是持续性的PH值<7.3,PO2↓、PCO2↑、Lac↑,提示患者体内处于缺氧状态,出现严重乳酸性酸中毒,情况危急。见图9。

图9   住院期间血气分析检测

患者于10月3日4时24分积极抢救无效,复查心电图呈一直线,宣布临床死亡。临床考虑由严重的感染引发的急性酮症酸中毒,高浓度的血糖促进并加重感染,最后发生脓毒血症休克及脑水肿。

复检标本稀释后GLU 121.70mmol/L,其反应曲线在反应后期趋向平稳,认为该终点法检测的结果可靠;而初检GLU 19.61mmol/L,其反应曲线出现异常下降；

难道是样本内葡萄糖浓度异常高,导致反应中所用的葡萄糖底物迅速用尽,无法持续进行正常的酶促反应,从而无法准确测量血糖值,出现底物耗尽现象？

一般来说底物耗尽特指速率法检测酶活性时,酶活性远超线性范围,导致底物短时间被迅速消耗,使零级反应期缩短,吸光度变化极小或无,这情况应是类似底物耗尽。

进一步收集我科高浓度血糖标本的数据,观察其反应曲线图(见图10),发现当其真实血糖浓度值超过检测上限(即>30mmol/L)时,反应曲线开始出现前段异常,伴随血糖浓度进一步升高,还会出现后段异常的情况。

图10   不同高浓度血糖标本的反应曲线变化

当血糖浓度更高时,反应曲线会出现前后段皆异常的情况,其检测结果多在线性范围内(<30mmol/L),常分布在17～23mmol/L与丁俊青等研究一致^[3],此时仪器往往无报警信息，需格外注意。

同时对比分析收集标本的生化结果,发现高血糖患者普遍存在TG、CHO、UA升高,尤其血脂和尿酸升高较明显。见图11。

图11   不同高浓度血糖标本的TG、CHO、UA水平分析

高血糖患者普遍出现血脂和尿酸升高的现象,意味高血糖与高尿酸、高血脂存在一定的相关性；

一方面因为胰岛素抵抗及功能减退会对糖、脂肪、嘌呤的代谢造成紊乱,另一方面因为其他疾病如该患者FT4、FT3降低,出现甲状腺功能减退加重高血脂的情况^[4]。

那么高尿酸、高血脂会是造成血糖检测出现假性偏低的原因？有研究^[5]指出,轻度血脂对血糖结果造成轻度减低,中高水平脂血对血糖检测影响不大。

尿酸作为一种还原剂,会干扰葡萄糖酶法从而导致结果偏低^[6]。由于在血糖反应曲线异常的标本中,也存在血脂、尿酸浓度正常的情况,明显两者不是主要的影响因素。

为何高血糖患者血糖浓度越高,其反应曲线越异常,难道造成血糖值假性偏低的原因就是血糖本身？生化仪检测血糖的试剂所用检测方法是GOD-POD酶法(属于Trinder反应),其反应原理见图12。

图12   葡萄糖GOD-POD酶法反应原理

Trinder反应需要氧气的参与,仪器在加试剂（第1采光周期前）和加标本（第4采光周期）后都会搅拌,增加了溶解于反应体系中的氧。

加入样本后搅拌（第5采光周期）,高浓度的葡萄糖与试剂迅速反应，对氧的消耗增加,生化反应杯口径较细小,反应体系与空气的接触面积小,不利于氧溶解，所以当溶解氧被耗尽完时反应会近于停止。

此时由于醌亚胺具有氧化性,在正常氧含量环境中，醌亚胺可以参加氧化还原反应，其氧化态和还原态之间可以转化,一旦遇到缺氧环境,氧气作为最终电子受体的可用性降低,可能导致醌亚胺的还原态积累,使醌亚胺被还原,导致产物褪色,表现为吸光度的下降，即生成物醌亚胺浓度下降导致反应曲线表现出异常的降支^[3]。

随后反应中产生的H2O2不稳定,可分解产生O2,促使葡萄糖继续反应,直到O2消耗完,抑或血糖极高浓度时可能使反应酶、4氨基安替比林 、酚等底物全部消耗完,反应停止后反应曲线再一次出现异常的降支。

当高血糖浓度水平越高时,反应曲线双降支表现越明显,常出现类平行线下降,即发生褪色现象^[7]。

罗氏便携式血糖仪检测在检测高血糖浓度时,为什么没有出现结果的假性降低,而是显示Hi提示超出检测上限（即>33.3mmol/L）？

罗氏便携式血糖仪采用葡萄糖脱氢酶电极测量法,其原理为血液中的葡萄糖与试纸中的葡萄糖脱氢酶反应过程中,电子转移产生无害的电流(见图13)。

图13  葡萄糖脱氢GDH酶法反应原理

血糖仪根据电流大小判断血糖值,其反应不需要氧气参与,同时空气中含氢气较少,对结果影响很小,便于测试条的保存。由于葡萄糖脱氢酶法检测不能区分半乳糖、麦芽糖与葡萄糖,当结果过高或过低的时候需要实验室复检^[8]。

患者为22岁的青年，无糖尿病史,体型肥胖,HbAlc结果明显升高为16.7%,空腹C肽结果正常为2.28ng/mL,糖尿病自身抗体谱阴性,临床医生诊断其糖尿病为2型糖尿病。

作为新发糖尿病患者,其肺部CT提示双肺感染,该两种因素都是2型糖尿病患者诱发DKA的重要因素^[9]。加上持续性高血糖导致机体糖耐量受损,使HbA1c水平逐渐升高,高表达的HbA1c水平可能有加剧DKA患者病情严重程度的风险^[10]。

鉴于患者PCT、IL-6结果非常高,明确诊断脓毒血症；MYO、BNP升高,患者出现心衰休克、心肌炎等。

其多次血气分析乳酸结果皆超过检测上限(即>20mmol/L),严重的感染、糖尿病、酮症酸中毒都会使患者体内乳酸急剧升高且乳酸大于13mmol/L时,死亡率高达98%^[11]。

糖尿病患者往往伴随高血糖、高血脂、高血压,属于高风险人群,易发生DKA。日常中,在未发生血糖浓度升高时,应该对血脂的升高保持警惕。

根据研究^[12]显示,随着血糖增高,TG浓度亦明显增高,糖代谢异常患病率的增加,会使高TG血症的患病率随年龄增长而增加。

肥胖等造成的脂肪过多,可导致游离脂肪酸增加，并且加速HDL-C的分解代谢,进一步影响胰岛素受体的信号传导,导致胰岛素抵抗IR形成，进而发展为糖尿病。

因此TG升高不单可作为游离脂肪酸浓度升高的标志,也可作为IR的临床标志^[13]。

血糖的浓度对DKA的治疗与用药具有重要意义^[14],因此准确地检测血糖浓度很重要。

在日常工作中,如果遇到其真实血糖浓度非常高时,会出现检测上限以内假性减低的结果,我们往往会当成正确结果而审核,从而耽误患者的诊断与治疗,甚至会危害患者生命安全。

因此,结合本次案例与有关研究^[3],建议把仪器报警设为17mmol/L(即超过该水平时仪器发出报警信息),在审核结果时遇到血糖浓度超过17mmol/L,应主动进一步检查反应曲线,异常者应自动稀释复检。

同时,检测血糖时可在中间（大概在5 min时）增加搅拌,增加反应体系的氧含量,使其反应正常进行,如反应曲线乃出现异常时,表示样本葡萄糖浓度非常高需稀释复检,自动稀释或生理盐水稀释10倍皆可。

参考文献

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