白细胞急剧增加，背后的元凶竟然是它----有核红细胞

有核红细胞（NRBC），就是指那些尚未脱核的红细胞。生理性情况下，出生一周以内的新生儿外周血可见少量，而正常人外周血中基本不会出现有核红细胞。

当出现病理性情况，如溶血性贫血，骨髓增生性疾病，急、慢性红白血病时，人体外周血中才可见有核红细胞。

患儿，女，8小时，2024年3月26日因“发现气促1小时”入院。

目前考虑诊断：中医诊断：初生儿喘促（吸入秽气）。西医诊断：1、新生儿肺炎；2、新生儿病理性黄疸。

入院后行第一次“全血细胞分析+网织红细胞计数”，发现白细胞（WBC）计数异常增高，为62.79×10^9/L，DIFF通道散点图异常，淋巴细胞、单核细胞通道融合，见图1。

图1  全自动血液细胞分析仪A检测结果原始图

我们对该标本进行涂片镜检，发现低倍镜视野中的红细胞之间分散着大量有核的白细胞？

因为低倍镜下无法看清细胞微细结构，选择一个区域升高倍数观察，高倍镜下可见大量有核红细胞（中幼红细胞、晚幼红细胞），见图2、图3。

图2  血涂片低倍镜20×（瑞-吉染色）

图3  血涂片高倍镜100×（瑞-吉染色）

1)有核红细胞（中幼红、晚幼红）；2)淋巴细胞。

对该标本采用两种方法进行校准：1)人工镜检，通过有核红细胞校准公式校正；2)使用全自动血液细胞分析仪B，有核红细胞通道校准。

1、人工镜检结果，见表1。

表1  人工镜检结果

根据有核红细胞校准公式：。

（Y为白细胞分类计数时，100个白细胞中有核红细胞的数量）；计数得出校正后白细胞数应为：26.83×10^9/L。

2、使用全自动血液细胞分析仪B，有核红细胞通道校准，见图4、图5。

图4  全自动血液细胞分析仪B检测结果原始图

图5  嗜碱及有核红细胞散点图（1、NRBC区域，2、WBC区域）

全自动血液细胞分析仪B分析结果显示，该标本白细胞计数为28.42×10^9/L，有核红细胞绝对值（NRBC#）计数为39.904×10^9/L，有核红百分比（NRBC%）为140.41/100WBC。

嗜碱及有核红细胞散点图WNB显示，左侧NRBC区域出现一大团阴影。人工镜检结果与全自动血液细胞分析仪B测定结果基本一致，仪器法与手工法偏差（%）≤7.5%。

最终采用手工录入WBC人工分类结果和仪器法白细胞计数结果审发报告。

1）根据厂家提供的全自动血液细胞分析仪B操作手册可知，检测有核红细胞的线性范围：NRBC#为0.00至20.00×10^9/L，NRBC%为0.0至600.00/100WBC。

为了验证该结果的可靠性，我们再对该标本进行以1：1的方式稀释，取得检测结果见图6。

图6  全自动血液细胞分析仪B检测稀释标本原始结果（1：2）

我们发现稀释后的标本乘以稀释倍数后，NRBC计数为41.588×10^9/L。

稀释模式NRBC%为143.51/100WBC，全血模式NRBC%为140.41/100WBC，结果基本吻合。

2）后续追踪该患者情况，2024-3-28下午行第二次血常规检测，全自动血液细胞分析仪A检测结果，见图7。

图7  全自动血液细胞分析仪A检测该患者3月28日血常规原始结果图

患者白细胞计数下降至15.98×10^9/L，白细胞五分类正常。2024-03-29我们使用全自动血液细胞分析仪B复检该患者3月28日的血常规标本，检测结果见图8。

图8  全自动血液细胞分析仪B检测该患者3月28日血常规原始结果图

两天结果比较见表2（全自动血液细胞分析仪A为国家室间质评通过靶机）。

表2  全自动血液细胞分析仪A、B检测患者3月28日血常规结果比对表

我们再次对该标本涂片进行瑞吉染色，与3月26日的人工镜检结果对比，发现镜下有核红细胞明显减少，1-3/HP，与仪器检测的结果符合，见图9、图10。

图9  血涂片低倍镜20×（瑞-吉染色）

图10  血涂片高倍镜100×（瑞-吉染色）

3）黄海丽等研究表明^[1]，全自动血液细胞分析仪稳定性试验结果显示，血常规标本在48h内测定结果稳定，即使日常工作中标本未能及时送检，也不影响NRBC的检验结果。

该病例3月28日送检的血常规标本，在28日采用全自动血液细胞分析仪A的检测结果与29日采用全自动血液细胞分析仪B检测的结果比较；

(全自动血液细胞分析仪A、B仪器间可比对实验通过，偏差要求:WBC不超过±7.5%、RBC不超过±3%、HGB不超过±3.5%、PLT不超过±12.5%、HCT、MCV不超过±3.5%)^[2]，

我们发现白细胞比对不通过，CV>7.5%，主要是因为有核红细胞干扰，发现两者最大的差异表现在淋巴细胞计数。

全自动血液细胞分析仪B通过特殊试剂成分的作用裂解红细胞，DIFF通道通过识别白细胞的体积、大小、复杂程度以及核酸含量，把信号差异处理成细胞的三维空间，实现了主要白细胞亚群区分，而WNB通道则实现了嗜碱性粒细胞、有核红细胞分类。

淋巴细胞体积较小，核质比高，而核酸含量较少。有核红细胞通过WNB通道溶血素作用形成裸核，其大小与淋巴细胞接近，产生的荧光信号与白细胞产生的荧光信号相似，在DIFF/WNB通道干扰淋巴细胞、单核细胞分类，造成白细胞计数的假性增高及淋巴细胞计数假性增高。

全自动血液分析仪检测NRBC具有操作简单、重复性好等优点，能有效避免NRBC对检验结果的干扰。

目前我国对NRBC检测缺乏有效的实验室质量控制，同时市面上部分型号全自动血液分析仪可能不具备NRBC检测功能，所以全自动血液细胞分析仪仍无法取代显微镜手工镜检。

当血液中存在大量NRBC，白细胞分类受到严重干扰时，仍需要手工纠正白细胞计数^[3]。

而人工镜检计数往往受技术人员的能力水平、主观因素、观察区域（部位）等因素影响，其操作复杂。重复性差，非常不易标准化。

人工镜检联合全自动血液分析仪检测NRBC能够减少检测的误差，为临床疾病诊断与治疗提供准确的检测数据。

修改后的案例标题跟案例内容仍然是词不达意，“过山车”是有忽高忽低的一种落差，而本案例中白细胞从高到低，是呈现降低趋势的。

患者为急性呼吸系统疾病，引起RBC代偿性增加，导致RET、NRBC急剧增加，经消炎解痉等治疗，呼吸得以改善，NRBC自然会下降；

案例分析中“白细胞计数迅速从62.79×10^9/L下降至15.98×10^9/L”，比较无意义，直接描述当日的WBC结果便可。

案例经过主要描述对WBC偏差的纠正措施，案例分析主要对全自动血细胞分析仪检测NRBC可靠性和稳定性的验证，通过对比A、B通道结果，反映出全自动血细胞分析仪对NRBC的应用效果；

但案例总结中未对全自动血细胞分析仪的应用效果作出说明，所以应在案例总结中着重强调，并与手工计数、人工镜检相辅相成，从而通过单个案例反映整体。

本案例立意尚新，但标题与案例内容不统一，使主题不明确、逻辑稍显混乱，应修改标题加以纠正，可更改为类似“白细胞计数急剧增加元凶之-----有核红细胞”的标题。

参考文献

[1]黄海丽,刘小柳,肖昭君,邓玉容,张秀明.BC-6900全自动血液细胞分析仪检测外周血有核红细胞的准确性分析[J].检验医学与临床,2021,(05):607-610.

[2]中华人民共和国卫生部.WS/T406 :临床血液学检验常规项目分析质量要求,2024.

[3]何逸琳,边春红,郭胜香,郑文伟,王荣祺.17例有核红细胞存在对白细胞计数干扰的原因分析[J].标记免疫分析与临床,2022,(03):535-540.