一例猪分枝杆菌感染引发的思考

作者 | 任彦颖

单位 | 达州市中西医结合医院医学检验科

在微生物的奇妙世界里，猪分枝杆菌作为一种非结核分枝杆菌(Non-tuberculosis mycobacteria, NTM)，并不为大众所熟知。然而，在医学领域，它的致病性和治疗挑战却不容小觑。

本文通过一个具体的案例，逐次介绍猪分枝杆菌的特性、诊断方法、治疗策略及其在临床实践中的重要性，并希望借此提升临床医师对此类罕见感染的认识与应对能力。

患者基本信息：患者男性，60岁，3周前于家中劳作时不慎被铁皮划伤左足跟，当即表现为剧烈疼痛、出血且行走困难，急诊来我院收治骨病中心，完善相关检查后进行了“左足跟开放性损伤清创探查+跟腱缝合术+石膏外固定术”，术后恢复良好出院。

然而，3天前患者出现左跟腱区疼痛，伴切口局部破溃、渗血渗液，遂以“1、跟腱断裂；2、皮肤感染”二次入院。

主要诊断过程：入院后，医生考虑伤口受微生物感染的可能，采集患者伤口渗出液送检我科微生物检验组，病原学检查结果高度提示猪分枝杆菌感染可能。

患者红细胞沉降率19mm/h，超敏C反应蛋白4.40m/L，结合患者皮肤软组织创伤情况，考虑猪分枝杆菌为致病菌可能性较大。

这一发现引起临床的高度重视，因为人类感染猪分枝杆菌并不常见，且其治疗相对复杂。

主要治疗过程：经“左跟腱区清创+骨水泥填充术”，术后予以消肿止痛、抗感染，使用头孢西丁静脉滴注，同时口服莫西沙星。

后患者情况明显好转，考虑该病原菌治疗周期较长，嘱患者继续口服莫西沙星，阿米卡星洗剂外用抗感染治疗，遂出院，并定期随访。

问题1：什么是猪分枝杆菌？

猪分枝杆菌作为一种NTM，属细菌中的放线菌类别。在蛋培养基上，猪分枝杆菌能在28℃、37℃和42℃生长，45℃不生长。

猪分枝杆菌主要存在于猪的呼吸道粘膜中，人类感染猪分枝杆菌的途径可能包括直接接触病猪或受污染的猪肉产品，通过破损的皮肤或消化道感染。此外，也有可能通过环境传播，如接触被猪分枝杆菌污染的水源或土壤。

问题2：如何鉴定猪分枝杆菌？

猪分枝杆菌属于快速生长型分枝杆菌(Rapidly-growing mycobacteria，RGM)，其生物学特性与结核分枝杆菌存在显著差异。

1、分离培养：猪分枝杆菌在适宜的培养条件下生长迅速，3日内即在血琼脂平板上形成较大的菜花样、乳白色、不透明、干燥且粗糙的菌落，而在巧克力平板上则形成微小、凸起的菌落(图1)。

图1  患者伤口渗出液平板菌落形态。左)血平板菌落形态；右)巧克力平板菌落形态

2、涂片显微镜检查：猪分枝杆菌为G^+b菌，1.5-6×0.5μm，但因细胞壁内含有大量脂质不易着色，革兰染色下，猪分枝杆菌呈现为“影子”细胞。

然而，通过抗酸染色，猪分枝杆菌菌体细长，略弯曲，呈现抗酸染色阳性(图2)。

图2  猪分枝杆菌涂片染色。左)革兰染色；右)抗酸染色

3.菌种鉴定：通过基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱技术(MALDI-TOF-MS)分子诊断技术，实现对猪分枝杆菌的精确鉴定(图3)。

图3  猪分枝杆菌MALDI-TOF-MS鉴定波峰

问题3：猪分枝杆菌感染的临床症状有哪些？

猪分枝杆菌感染的临床症状因感染部位和个体差异而异。在局部感染时，患者可能出现红肿、疼痛、发热等炎症反应。若感染扩散至肺部，则可能出现咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状。

严重的情况下，感染可能扩散至全身。本案例中，患者伤口局部红肿、疼痛、破溃及渗液，提示为猪分枝杆菌局部感染。

问题4：猪分枝杆菌感染如何治疗？

猪分枝杆菌感染的治疗通常复杂且耗时。鉴于其可能对常用抗结核药物具有耐药性，治疗方案应根据药敏试验结果制定，并可能需要长期、联合用药，治疗周期一般需要数月甚至数年。

在本案例中，通过查阅医学文献资料发现，猪分枝杆菌对头孢西丁、莫西沙星、阿米卡星等药物敏感性较高，主流观点认为至少选择2种可能敏感的药物。

根据药学科会诊意见，鉴于患者情况，停用头孢呋辛，改用头孢西丁，剂量为2g，静脉滴注，每12小时一次；同时口服莫西沙星，剂量为0.4g，每天一次；阿米卡星洗剂外用，一日3次。治疗后定期评估患者伤口恢复情况良好，并根据病情变化及时调整治疗方案。

问题5：什么是NTM？

NTM是指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的其它分枝杆菌，广泛存在于水、土壤及灰尘等自然环境中，可引起免疫功能低下人群的肺部病变、皮肤和软组织感染、淋巴结炎和播散性疾病^[1]。

NTM属条件致病菌，但近年来NTM感染在全球范围内呈快速增多趋势，已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题。此外，NTM能在家庭和医院的供水系统中形成生物膜，增强了其传播的风险^{[2, 3]}。

问题6：NTM有哪些种类？

NTM菌种繁多，根据生长速度可分为缓慢生长型分枝杆菌(Slowly-growing mycobacteria，SGM)和RGM。SGM形成菌落时间较长(2-3周以上)，菌落形态一般为光滑或粗糙，而RGM形成菌落时间较短(1周以内)，菌落形态较为湿润光滑^{[4, 5]}。

SGM中常见的包括鸟分枝杆菌复合体、胞内分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌等。RGM中具有重要临床意义包括偶发分枝杆菌群(包括猪分枝杆菌)、龟分枝杆菌和脓肿分枝杆菌等，造成了人类约80%的RGM感染^[6]。

问题7：NTM如何治疗？

NTM细胞壁的高度疏水性加大了表面的粘附力，外加细胞壁不易渗透的特征，导致NTM对常规抗生素具有很强的抵抗力，造成了临床治疗困难，治疗疗程长，易复发。

SGM对一线抗结核药物较为敏感，治疗预后相对较好。RGM则对大部分一线抗结核药物如异烟肼、利福平等耐药率极高，并对很多普通药物也具有耐药性，治疗更加困难。因此，国内外指南推荐采用多药联合、长疗程的治疗方式。

治疗方案通常包括5-6种药物，第一疗程是强化期，根据菌种的清除速度，可能需要6-12个月，第二疗程是巩固期，通常需要12-18个月，最后通过菌株培养结果判断转阴后继续用药治疗12个月以上，总疗程可能长达数年^[7]。

问题8：偶发分枝杆菌的治疗借鉴？

偶发分枝杆菌是另一种常见的致病性NTM，常引起皮肤、软组织和骨病，其治疗方案可为猪分枝杆菌感染的治疗提供借鉴^[8]。

该细菌为条件致病菌，在自然界中广泛存在，进入人体后如抵抗力较差或易感体质者则可导致发病。其特点为普通抗菌素无效，伤口不愈合，易反复破溃，病程较长^[9]。

偶发分枝杆菌对异烟肼、利福平、乙胺丁醇、头孢西丁和氯法齐明耐药，对克拉霉素、阿米卡星、环丙沙星、亚胺培南/西司他丁、替加环素、米诺环素和复方磺胺甲噁唑敏感；莫西沙星、利福布汀、利奈唑胺和多西环素对其有一定的抗菌活性，阿奇霉素对其抗菌活性较弱^[10]。

偶发分枝杆菌皮肤、软组织和骨病的治疗方案通常包括阿米卡星、亚胺培南/西司他丁、替加环素等药物的联合使用，疗程至少4个月，骨病患者则可能需要更长的疗程。

对于病灶广泛、脓肿形成及药物疗效不佳者，可考虑采用外科清创术或异物清除处理^[11]。

问题9：NTM实验室检验方法有哪些？

由于NTM感染疾病的临床特征、影像学表现、病理特征与结核病相似，常被误诊^[12]。因此，病原微生物学检验对于NTM的诊断至关重要。

NTM的实验检查方法主要包括：

1、培养：培养是检测NTM最经典的技术之一，包括固体培养和液体培养。固体培养能直接观察菌落形态及生长速度，液体培养的阳性率更高，二者联合使用可提高培养的阳性率。

2、涂片显微镜检查：NTM细胞壁含分枝菌酸，萋尼染色时可与石碳酸复红结合牢固，并抵抗酸性乙醇的脱色作用，从而保持红色。

3、菌种鉴定：菌种鉴定对于NTM病的精准诊断和治疗方案的制定具有重要价值。除了传统鉴定方法，NTM分子诊断技术主要包括PCR、二代测序技术、质谱技术等。

基因或序列的同源性比对目前是细菌鉴定的“金标准”。二代测序技术是菌种鉴定分辨率最高的手段之一，随着NGS技术的发展，其在NTM病的诊断中发挥越来越大的作用。

MALDI-TOF-MS通过分析不同菌株在真空电离中获得的特征性的蛋白质谱，快速、准确、高效完成菌种鉴定。

4、药物敏感性试验：根据药物敏感性试验结果选择合适的药物，是治疗NTM感染的关键。

NTM体外药敏试验结果与临床疗效的关系尚不明确，比较明确的是，对于RGM常规药敏试验应包括阿米卡星、亚胺培南/西司他丁、多西环素、喹喏酮类、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、头孢西丁、大环内酯类和利奈唑胺等。

本案例揭示了猪分枝杆菌感染的隐匿性和治疗复杂性，强调了临床医师在外伤后伤口管理中的重要性，以及及时病原学检测、明确病原体类型对指导精准治疗的关键作用。

同时，本案例还提醒我们，随着微生物学的不断发展，新的病原体不断涌现，我们要时刻警惕各种少见微生物的感染，准确诊断并合理治疗，以应对日益复杂的医疗挑战。

对于患者而言，增强自我保护意识，避免受伤，并在受伤后及时正确处理伤口，是预防微生物感染、保障健康的关键。

参考文献

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