作者 | 程榆¹，吴秀钦²，王喆诤³

单位 | 1.闽侯县总医院检验科2.闽侯县总医院儿科3.福建省第二人民医院检验科

前言

EB病毒（Epstein‑Barr virus，EBV）为疱疹病毒科，γ亚科，是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒。

EBV感染可引起包括传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM），慢性活动性EBV感染（chronic active EBV infection，CAEBV）和EBV相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（EBV-associated haemophagocytic lymphohistiocytosis，EBV-HLH）等非肿瘤性重症EBV相关疾病。

研究显示我国IM的发病高峰年龄在4~6岁^[1]。其典型临床“三联征”为发热、咽峡炎和颈部淋巴结肿大，可伴有肝脾肿大，典型外周血特征为淋巴细胞和反应性淋巴细胞增加。

IM是一种良性自限性疾病，多数预后良好，但也可发生如脑炎、脑膜炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、噬血细胞综合征等严重并发症，因此，尽早准确诊断和及时规范治疗十分重要。

案例经过

患儿，女，8岁6个月，以“发热10天”为主诉入院。于入院前10天前出现发热，热峰38.5℃，伴阵发性脐周隐痛，可自行缓解，就诊外院予“头孢”类及退热药物治疗后热退。此后反复发热，热峰38.5-39℃，频率1-2次/日，腹痛表现同前。

再次就诊外院予“头孢”、“奥司他韦”治疗后体温正常，腹痛同前。5天前再次出现低热，体温波动在37.3-37.6℃，腹痛加剧，未就诊。

1天前热峰升至38.5℃，无咽痛，无皮疹、眼睑水肿，无眼红、手足硬肿，无咳嗽、咳痰。

查体:T：37.7℃，神志清楚，双侧颈部可触及数个肿大淋巴结，大者约2*1.5cm大小，质地韧，活动度可，无触痛，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，可见脓性分泌物。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，肝右肋下可触及3cm、剑突下可触及7cm，脾左肋下可触及2.5cm。

既往史：平素身体健康。否认有“热性惊厥、支气管哮喘、肺结核”等病史。无“手足口病”等传染病接触史。无外伤史。无手术史。无输血史。无药物、食物过敏史。

入院后完善三大常规、生化全套、颈部彩超、上腹部彩超、血尿淀粉酶、脂肪酶、凝血全套。

结果回报：

血常规+CRP检查，白细胞计数升高，以淋巴细胞升高为主，占比71.7%，CRP正常，见图1。

图1  患儿外周血常规检测结果

生化全套检查，ALT：444U/L，AST：458U/L，GGT：288U/L，LDH：1333U/L，提示患儿出现肝功能损伤，见图2：

图2 患儿生化全套检查结果

浅表彩超检查：双侧颈部探及数个低回声结节，大者大小约31.4mm×14.8mm（左）、40.9mm×19.3mm（右），界清，形态正常，皮髓质分界不清。

上腹部彩超结果提示肝脾肿大，见图3。

图3  患儿上腹部彩超检查结果

血常规提示淋巴细胞计数明显升高，手工分类可见25%反应性淋巴细胞，进一步完善EB病毒相关抗体、EB病毒DNA检查，结果回报见EBVCA-IgM、EBVCA-IgG、EBVEA-IgG阳性，EBDNA拷贝数亦升高，如图4：

图4  患儿EB病毒相关抗体以及EB病毒DNA检查结果

需警惕噬血细胞综合征，病程中继续关注患儿体温变化，监测噬血指标。

再进一步完善铁蛋白、纤维蛋白原、T/B/NK细胞亚群评估是否存在噬血细胞综合征，结果回报铁蛋白：620ng/mL、CD4/CD8倒置、纤维蛋白原正常，依据HLH-2004方案，未达EBV-HLH诊断标准，结果见图5-6：

图5  患儿T/B/NK细胞亚群检测结果

图6  患儿纤维蛋白原检测结果

诊断：传染性单核细胞增多症。

检验角度案例分析

本例患儿的血常规结果：WBC：16.3×10⁹/L，LYMP#:11.69×10⁹/L，LYMP%：71.7%。白细胞增高，淋巴细胞绝对值、淋巴细胞百分比明显增高。

查看仪器报警信息与散点图。仪器报警信息提示：①淋巴细胞增加 ②原始细胞？/异常淋巴细胞？③异型淋巴细胞？见图7。

图7  仪器报警信息

打开散点图可以看到淋巴细胞群“一飞冲天”呈火箭峰样改变，触发了血常规复检规则，需涂片镜检，如图8：

图8  患儿血常规散点图呈现火箭峰样改变

手工分类血细胞，可见到25%的反应性淋巴细胞，细胞形态不规则，核呈圆形、椭圆形或不规则型，核染色质较为细致，胞质增多，嗜碱性较轻（见图9）。

图9  瑞氏染色血涂片下单核型反应性淋巴细胞（100倍放大）

如此高的反应性淋巴细胞不得不让人联想到IM，此病多见于儿童，主要经唾液飞沫传播，以发热、咽峡炎、淋巴结肿大为主要临床表现^[2]，于是立即在报告单中进行备注，同时告知临床医生，继续追踪后续相关结果。

据文献报道，大部分IM病人白细胞总数会增加^[3]，反应性淋巴细胞常于发病后3天出现，以后逐渐增多，在2-3周达高峰，之后缓慢降低。首次监测结果在10%下，也不能排除本病，应综合分析，适时复查。

该患儿EB病毒DNA升高，EB病毒相关抗体显示EBVCA抗体IgG、EBVCA抗体IgM、EBVEA抗体IgM阳性，EBVNA抗体Ig G阴性，由此可判断该患儿属于原发性感染EBV。

EBV感染人体后，患儿体内存在免疫失衡现象，主要侵犯B淋巴细胞，激活B淋巴细胞使其无限增殖，引起T淋巴细胞产生效应，引起免疫反应消耗CD4+T淋巴细胞，以CD8+T淋巴细胞为主的细胞毒T淋巴细胞大量增殖，引发细胞毒效应杀死受感染的B淋巴细胞，从而导致CD4+T/CD8+T降低，甚至倒置。

临床可通过检测患儿T淋巴细胞亚群来辅助诊断IM与有效预测疗效。血常规检查中的反应性淋巴细胞比例≥10%能够快速的为临床诊断提供依据^[4]。

此例IM的早期诊断中，血常规的检验数据、白细胞散点图、仪器报警信息以及外周血涂片形态镜检等都起到了重要作用，提示我们在日常工作中要重视每一条复检规则，尤其是重视外周血涂片镜检。

在此病例中，正确识别反应性淋巴细胞对IM的诊断也起到了重要作用。

随着儿童传染性单核细胞增多症诊断与治疗取得的进展，在形态学基础上增加血清EB病毒抗体联合EBV‐DNA载量检测，以及血T淋巴细胞亚群的检测，有效提升IM诊断的灵敏度及准确度。

临床角度案例分析

患儿，女，8岁6个月。入院时患儿有发热、咽痛、腹痛，查体：双侧颈部可触及数个肿大淋巴结，大者约2×1.5cm大小，质地韧，活动度可，无触痛，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，充血；腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，肝右肋下可触及3cm、剑突下可触及7cm，脾左肋下可触及2.5cm。

外院考虑“急性扁桃体炎”，予“头孢”类抗生素治疗效果欠佳，入院完善各项辅助检查后，接到了检验科血液组的来电，告知在外周血手工分类检查中，此患儿的反应性淋巴细胞高达25%。于是立即加做了EB病毒相关抗体、EB病毒DNA检查。

患儿的临床表现发热、颈部淋巴结肿大、肝脾肿大、扁桃体肿大，外周血象反应性淋巴细胞达25%，结合后续的EB病毒壳抗原IgM抗体测定（EB-VCA-IgM)阳性，满足原发性EBV感染的实验室证据，可临床诊断传染性单核细胞增多症^[5]。

EB-DNA检测结果升高，提示病毒正在大量复制，同时患儿生化结果ALT、LDH升高、抑制性T淋巴细胞（CD3+CD8+）升高，考虑与病毒感染相关，均符合IM的临床改变。进一步完善噬血指标，未达噬血细胞综合征诊断标准。

因患儿入院后仍有腹痛，查体：左上腹、右上腹及脐周轻压痛，无反跳痛，肝右肋下可触及4.5cm、剑突下可触及8.5cm，脾左肋下可触及3cm，墨菲征阳性，需考虑如下病因：

①急性胆囊炎：患儿腹部彩超回报示胆囊壁水肿增厚，查体墨菲征阳性，需考虑，加用优思弗利胆治疗；

②急性胰腺炎：患儿上腹部、脐周有压痛，需警惕，完善血尿淀粉酶、脂肪酶阴性，不考虑；

③肠道受累：EBV病毒感染可致肠道炎症引起腹痛，患儿无排粘液血便，完善粪常规+OB未见异常，亦不考虑。

因此制定了治疗方案：嘱患儿卧床休息，低热时给予物理降温，加用屈他维林解痉，继续予美能保肝、熊去氧胆酸利胆、维生素C改善血管通透性、补液等治疗，继续密切关注体温变化。

并交代患者家属注意防治脾破裂措施，避免运动，避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作。后续复查患者各项指标明显改善，外周血反应性淋巴细胞降至2%，达到临床治愈，康复出院。

IM是一种由EB病毒原发感染所致的一种单核-巨噬细胞系统急性增生性疾病，儿童时期最为常见。

由于儿童的免疫系统尚未发育完善，临床上出现不典型病例逐渐增多，给临床的诊治带来困难，因此，快速诊断和治疗对疾病的发展和预后至关重要。

总结

IM发病较为隐匿，容易被忽视，临床表现复杂且多样，漏诊率、误诊率较高，儿童患者多见。

由于儿童自身免疫系统尚未发育完全，有些患儿免疫力低，诱导免疫系统产生抗EB-VCA-IgＭ抗体延迟，部分甚至不出现抗体^[6]。

支原体感染、病毒性肝炎、柯萨奇病毒感染，巨细胞病毒感染，也都会引起相似的临床表现，但其外周血中反应性淋巴细胞比例通常不超过10%，因此，单靠EB病毒相关抗体检测会出现漏诊，反应性淋巴细胞比例大于10%仍是诊断IM的重要指标之一。

然而反应性淋巴细胞的识别多采用人工镜检的方式，结果易受主观因素影响，EVB-DNA的检测和T淋巴细胞亚群检测可以从一定程度上补充人工镜检的缺陷，有助于评估儿童IM的病情。

专家点评

点评专家： 陈孝伟 主任技师 闽侯县总医院

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参考文献

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