作者｜石相宜
指导老师｜姚华龙
单位｜深圳平乐骨伤科医院（深圳市坪山区中医院）检验科
前言
异常标本（如溶血、脂血、冷凝集等）是如何影响血常规结果，怎样从血常规结果中发现异常标本，遇到异常标本应如何处理以及如何审核报告；
本人将结合日常工作中遇到的典型案列和相关行业规范、参考文献等分享本实验室处理方法和报告方式。
案例经过
患者袁女士，61岁，因咳嗽咳痰10余天、头痛及肌肉酸痛、咳中量白痰入院肺病科，既往有高血压病史。
体格检查：T：37℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：177/87mmHg。
入院后心电图检查为正常心率，胸部CT显示双肺小结节、多发炎性病变，纵隔内多发小淋巴结，主动脉及冠状动脉壁钙化，未做超声检查。
入院后血常规首次结果显示MCHC为400g/L（图1），同时血常规分析仪提示警信息：脂浊？红细胞凝集？（图2）
图1 患者首次血常规结果
图2 患者首次血常规结果仪器报警信息
根据国际血液学组织提出的关于血常规复检的41条规则之一：MCHC超过参考上限20g/L需检查标本有无脂血、溶血、红细胞凝集、球形红细胞。
于是查看患者标本状态，标本无溶血、脂血，但发现标本管壁内有细沙样颗粒物质附着（图3），血常规推片染色后油镜下发现有红细胞聚集现象，未发现其他异常（图4），因此高度怀疑为冷凝集素造成MCHC假性增高。
图3 标本管壁内有细沙样物质
图4 油️镜下发现红细胞聚集现象
于是将标本放置37℃温箱温育半小时，发现管壁内细沙样物质消失（图5）。
图5 温育半小时后，管壁内无细沙样物质
立即将该标本上机复测，结果显示红细胞相关参数得到纠正（图6），仪器无报警信息（图7）；
根据2020年6月中华医学会检验医学分会制定的《血细胞分析报告规范化指南》[1]，在血常规报告上备注信息“可见红细胞凝集现象，此结果为温育后纠正结果，仅供参考”，审核报告。
图6 温育后上机检测结果
图7 温育后上机仪器显示无报警信息
红细胞冷凝集是指在低温条件下，机体产生的冷凝集素与红细胞表面抗原结合产生的凝集现象。
冷凝集素抗体类型主要为IgM，IgM为五聚体结构，理论上有10个抗原结合部位，两个抗原结合部位间的最大距离为30nm，可以在普通介质（如盐水）中使红细胞发生凝集。
冷凝素介导的红细胞凝集对温度有特定要求，在较低温度（通常16℃以下）与最易与红细胞结合，而在较高温度（如30℃以上）容易解离，这也是本例中将标本放置37℃温育后冷凝集现象消失的原因。
正常人体内都有一定量的冷凝集素，但通常效价较低（一般在1:16以下），不会引起不良反应。
当机体处于病理状态时，如自身免疫性疾病、肿瘤、病毒（如EB病毒、流感病毒等）和支原体感染等，机体的冷凝集素含量增加，出现冷凝集现象。
本例患者入院后呼吸道病毒核酸检测结果显示EB病毒DNA定性试验阳性（图8），因此有可能是EB病毒感染导致患者机体冷凝集素含量增加出现冷凝集现象。
凝集的红细胞不能正常通过检测孔，通过的红细胞数量减少，HCT假性减低，根据红细胞平均参数公式MCH、MCHC假性增高[2]。
图8 患者呼吸道病原体核酸检测结果
检验人员在日常工作中应熟练掌握标本异常对检验结果的影响，遵循血常规复检规则，查找异常结果的原因并且熟悉对异常标本的处理方法。
临床检验工作中遇到冷凝集可采用以下三种方法进行处理[3]：
温育法：将标本放置37℃温箱温育30分钟后混匀立即上机。
对于高效价的冷凝集素样本需延长温育时间或者提高温育的温度[4]，对于温育后仍无法纠正的样本可采用稀释或者血浆置换后重新检测。
样本稀释模式：将冷凝集样本和血细胞稀释液（EPK）放置37 ℃温育30 min，按照仪器设置的稀释倍数准确吸取一定比例的血液和稀释液，混匀后上机检测。
当遇到高浓度的冷凝集素时，稀释法也不能完全消除标本干扰，稀释还会增加检验结果的随机误差。
血浆置换法：将标本离心后，吸取上层血浆，加入预温后的等量生理盐水，混匀后上机检测。
对于冷凝集素效价高的标本需多次置换，该方法虽然能纠正红细胞相关参数，但多次置换会导致血小板不同程度的丢失，这可能与血浆置换过程中血小板被吸掉有关[5]，因此需操作规范、吸样准确，血小板相关参数宜采用首次检测结果。
以上三种方式虽能一定程度上解决冷凝集对血常规的影响，但耗时长，受干扰因素多；
因此探索简便可行的冷凝集素干扰识别方法和纠正方式对临床检验工作来说尤其重要，这也是我们检验人员在未来科研和工作的一个重要的方向。
点评专家：张利霞 主任技师 深圳市坪山区中医院检验科
随着检验仪器自动化程度越来越高，在一定程度上减轻了检验人员的工作负担，但检验质量仍然任重道远，每一个检验人都应具备一双火眼金睛，不遗漏任何一个细节。
检验前标本状态影响检验结果的准确性，血常规项目为全血标本上机检测，生化免疫项目需经离心处理，因此血常规检查不太容易发现标本状态是否正常。
因此我们在审核结果时，严格落实血常规复检规则，为患者提供准确的检验结果。
参考文献
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
