作者 | 徐丽
单位 | 河北省沧州市中心医院
从事微生物工作最有意义的就是看似重复的工作中，每天都不一样的发现，让我们来看看一个脑脓肿患者的培养鉴定之路吧！
患者男53岁，农民，主因“头痛、头晕1天”收入我院神内科，患者于入院前1天无明显诱因出现头痛、头晕症状，为双侧颞部剧烈疼痛，伴有头晕、恶心，呕吐一次，呕吐物为胃内容物，非喷射性。
我院头CT示左侧顶枕叶低密度影，中线向右偏移。患者半年前发现“血小板减少”，诊断特发性血小板减少性紫癜，而后持续甲泼尼龙治疗。
入院感染三项(2023-11-19)示:白细胞11.7*109/L，中性粒细胞百分比86.70%，淋巴细胞百分比7.10%，平均红细胞血红蛋白浓度315.0g/L，中性粒细胞绝对值10.20*109/L，淋巴细胞绝对值0.80*109/L，超敏C-反应蛋白>5mg/L。
磁共振平扫同时增强颅脑+DWI+MRS+MRA:1.考虑左侧枕叶脑脓肿，左侧侧脑室后角受压狭窄。
经会诊后转入神外科治疗，升级抗生素为万古霉素+美罗培南，头痛症状仍未明显改善。
于12-5日在全麻下行机器人辅助脑内脓肿穿刺引流，引流管沿导向器穿刺，进入颅内6cm后见淡黄色液体流出，伴白色絮状物，引流物送微生物室培养，予引流管内注射阿米卡星抗感染。
培养2日后无菌体液培养报阳，而后将标本接种于血琼脂平板、麦康凯、巧克力平皿分离培养，同时对直涂标本进行了革兰染色，镜检发现革兰阳性、分叉的树枝状菌体，怀疑为诺卡菌感染，遂行改良抗酸染色（图1）。
图1 皮疽诺卡菌纯培养镜下形态（100X）和弱抗酸染色后镜下形态（100X）
经35℃孵育2d后，可见白色干燥蜡样的圆形菌落，表面皱褶不明显（图2），不嵌入培养基生长，经基质辅助激光解析电离飞行时间质谱（MALDI-TOF-MS）技术鉴定为皮疽诺卡菌，继续培养2天后菌落变成黄色，仍未发现嵌入培养基生长的现象，质谱和弱抗酸染色与前一次结果一致。
图2 皮疽诺卡菌培养2d后菌落形态
图3 皮疽诺卡菌培养4d后菌落形态
诺卡菌属是需氧放线菌目的一种，属于条件致病菌，通常存在于土壤、水域、空气、粉尘、腐败植物和动物的粪便中。诺卡菌是革兰阳性，弱抗酸染色阳性的细分枝丝状生物，可在空气中形成菌丝体1。
人类常见的诺卡菌属感染包括皮疽诺卡菌、星型诺卡菌、巴西诺卡菌、盖尔森基兴诺卡菌和豚鼠诺卡菌。易感人群为免疫功能低下或合并有慢性基础疾病的患者，健康人群也存在感染风险。
人最主要的感染途径是经呼吸道吸入菌丝片段导致肺部感染，其次是皮肤及脑组织，严重时可通过血流播散至全身导致播散性诺卡菌病。
中枢神经系统是最常受累的肺外脏器，诺卡菌属感染可致多发性脑脓肿，病死率极高，所以早期诊断并及时正确的治疗对降低病死率、改善预后起着重要作用。
本例患者有以下特点：
1.患者为老年男性，血小板减少性紫癜，口服激素治疗，免疫状况较差；
2.实验室检查白细胞，中性粒细胞、CRP等感染指标均有不同程度的升高，提示细菌感染；
3.患者头痛明显，脑部核磁CT考虑左侧枕叶脑脓肿，左侧侧脑室后角受压狭窄；
4.此例患者应用美罗培南、万古霉素后头痛症状未明显改善，脑脓肿引流术培养后直接找到病原菌。
诺卡菌病的实验室检验结果常有中性粒细胞、CRP、血沉等感染指标升高，而影像学检查可有渗出、空洞、实变、结节、胸腔积液等一种或多种非特异性表现，确诊途径以病原学结果为金标准，所以需要我们临床微生物工作者快速找到并鉴定出病原菌2。
目前，诺卡菌的检测方法包括直接涂片镜检、培养质谱鉴定技术和分子生物学技术。分子生物学技术是目前比较重要的诊断技术，包括聚合酶链反应和宏基因组二代测序技术（mNGS）3。而皮疽诺卡菌的鉴定方法主要依靠基因测序和MALDI-TOF-MS。本例中该菌的鉴定方法即为MALDI-TOF-MS。
关于诺卡菌病的治疗，有研究表明磺胺类药物与β-内酰胺类药物或阿米卡星联合用药，或阿米卡星与亚胺培南联合用药方案更优于磺胺类药物的单药治疗4。
而且阿米卡星联合亚胺培南的治疗方案有效性和耐受性良好，应考虑用于有内脏疾病风险或已确诊内脏疾病的患者。诺卡菌病感染有复发的趋向，所以需足够的治疗疗程。
一般建议皮肤诺卡菌感染治疗1-3个月，肺部或者全身播散性诺卡菌感染治疗6个月，累及中枢神经系统则需治疗12个月。在药物治疗的基础上，及时的清创引流可减轻患者疼痛症状，缩短治疗疗程，提高药物治疗效果。
本例患者在脓液引流术后应用亚胺培南联合阿米卡星抗感染治疗，两周后症状明显减轻，并于出院后继续口服复方磺胺甲噁唑片治疗，恢复较好。
诺卡菌病的临床表现及影像学检查缺乏特异性且该菌生长速度缓慢，所以在日常工作中若发现革兰染色阳性分支状的长杆菌应高度警惕。革兰染色和弱抗酸染色阳性，可初步确定为诺卡菌。及时与临床科室沟通协作，以协助临床早期诊断、正确治疗。
点评专家：孙艳 沧州市中心医院副主任 主任技师
肺和播散型诺卡菌病通常存在免疫缺陷，该患者接受糖皮质激素治疗，存在诺卡菌感染的危险因素，实验室工作人员应该了解对于免疫缺陷患者，大多数脑脓肿是由诺卡菌属、弓形虫、曲霉菌、念珠均属和新型隐球菌引起的，而诺卡菌生长缓慢，因此应该预见性地通过延长培养时间将诺卡菌分离出来，所谓有“预见”才能“遇见“。另外宏基因组第二代测序（mNGS）及MALDI-TOF-MS等技术的应用也为精准诊断提供了支持。
参考文献
[1]许萌,熊辉.对肺诺卡菌病患者临床治疗特点的分析研究[J].中国临床药理学杂志,2023,39(16):2288-2291.
[2]金文芳,姚羽,许菲等.15例肺诺卡菌病的临床特征[J].中国感染控制杂志,2023,22(05):574-580.
[3]杜艳,马爱平,王广东等.应用宏基因组二代测序诊断的13例肺诺卡菌病患者的临床特征分析[J].临床肺科杂志,2023,28(11):1629-1634.
[4]武文明,崔巧珍,时东彦等.39株诺卡菌的临床疾病特点及药敏结果分析[J].中国抗生素杂志,2022,47(12):1326-1330.
说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。
近期视频推荐
编辑：李玲 审校：陈雪礼
