生化病例分析年末大考！12个病例你能答对几个?

文摘 2025-01-04 12:08 重庆

2024年即将结束，华西医院李贵星老师整理了12个病例，老师们一起来看看，用你的检验路径和临床思维能力，挑战一下，这一年进步了吗？

Q1：该低血糖结果是真还是假？可能原因是什么？如何证实？

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这个案例的重点是治疗史，患者使用了“达格列净”（检验懂药也很重要），因此出现血糖降低而尿糖强阳性。很多老师认为：高红细胞和过长的样本放置时间导致低血糖，对于此案例，是次要因素。对于本案例：是真性还是假性低血糖，最重要是要和患者进行沟通，采血时有没有低血糖表现。可惜电话一直没有打通，最后还是给患者写了分析意见报告，最重要给临床一个提醒，患者就诊时问一问就清楚了。

Q2：这个新生儿黄疸患者，高血钾结果怎么看？真性还是假性？

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这个案例的重点是黄疸的性质，从结果看：属于典型的间胆升高，结合患者是新生儿，综合分析：属于溶血性黄疸。电话和家长沟通：采血比较顺利。因此，该高血钾是真性，是血管内溶血引起的。对于新生儿黄疸，是一过性的，当不再发生溶血，血钾也恢复正常。昨天我又给家长打了电话，患儿黄疸恢复正常了，这就放心了。

Q3：这个新生儿黄疸患者，高血钾结果怎么看？真性还是假性？如何证实？

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这个案例的重点也是黄疸的性质，从结果看属于梗阻性黄疸，不是溶血性。同时患者肾功能正常，此高血钾可能为假性，随后电话和临床联系，表明了我的看法，建议重抽复查，特别注意一定要采血顺利，同时也写了报告。

随后临床听取了我的意见，重采血进行了复查：

复查血钾为正常，证明此高血钾为假性。

CASE 2和 CASE 3都是新生儿黄疸，也都出现了高血钾，通过对生化结果的仔细分析，一个是真性，一个是假性，强调细节的重要性。

Q4：患者低血钾的原因，你能找到几个？

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这个案例重点强调病史信息的重要性，需要仔细阅读患者的信息。该患者低血钾为顽固性低血钾。从病史信息和结果可以很容易发现有4个因素引起低血钾：1.外用糖皮质激素。2.甲亢。3.使用两性霉素B。4.使用胰岛素。你答对了吗？清楚每一种原因引起低血钾的机制吗？

Q5：患者低血糖的可能原因是什么？如何证实？

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这个案例重点是病史信息，病史显示患者为糖尿病，同时患者一月前多次检查血糖均升高，这次刚入院检查，综合分析：这种糖尿病患者出现低血糖，最常见的原因是用降糖药后采血，要证实，就是沟通了。后来，也证实了。

Q6：这个高血钾是真还是假？如何证实？

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这个案例强调细节，患者为肾移植术后，但移植后尿素和肌酐水平也高，表明有排斥反应，肾功能差，而肾功能差也会出现高血钾。

这个患者这次的肌酐水平比二月前还要低，表明高血钾不是肾功能不全引起（2月前肌酐高时血钾还是偏低的）。主要差异是二月后血小板明显升高，推测本次高血钾可能为假性。

对于血小板升高患者，要证实高血钾是真还是假，只需绿头管采血复查即可。对于本案例，我更好奇是为什么2个月时间，血小板会大幅升高呢？有老师知道原因吗？

Q7：高血糖的可能原因是什么？如何证实？

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这个案例仅从结果和病史信息分析，患者肝功能差，如果餐后采血，糖不能转化为糖原会出现高血糖。同时也要注意：患者也可能是糖尿病。是因为餐后采血还是糖尿病呢？

搞定这件事很简单，就一个电话的事。

电话一打通，患者直接告诉我，他是糖尿病。

这就是真相。

Q8：这个高血钙如何看？需要沟通吗？需要了解什么？下一步怎么办？

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这个高钙结果出现后，首先需要排除有没有外用钙剂，沟通是必须的。电话打通后：患者告诉我没有外用钙剂，还告诉我上周在某医院查血钙是正常的。

随后调取了该院的结果，查过三次血钙都不高，最近一次是上周三查的。

为什么一周血钙就升高了？难道是随机误差？我复查了该结果，因为一周时间血钙就升高，不太好解释这个高血钙。这个复查用了今年的第4个名额。

复查后，血钙还是高的。

下一步怎么办呢？随后再次电话和患者交流，建议按检验流程走。

随后患者自助开单，申请了PTH检查。

马上为患者加做了该项目，后续如下：

患者下周入院，等最后的真相......

Q9：这个高血钙原因可能是什么？如何证实？

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这个高钙结果通过多指标联合分析，容易找到真相。患者2月前血钙正常，同时PTH升高，呈现为SHPT，这次出现高血钙，PTH降为正常了，表现高血钙抑制了PTH，表明不是THPT。高血钙的原因极可能是外用的，要证实很简单，一个电话的事。随后，电话通了......真相来了，外用了钙剂。告诉患者立即停用。

Q10：肾损伤的原因是什么？下一步怎么办？

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这个患者一个月时间肌酐从194升到915，表明出现了急性肾损伤。病史显示患者有左肾积水，左肾输尿管结石，难道是肾结石引起的。如果是肾结石引起，患者右肾并没有结石，理论上不应该出现这么快的急性肾损伤。患者是直肠肿瘤，会不会转移到腹腔压迫了输尿管引起急性肾损伤？

随后电话和患者联系，建议立即急诊就诊。

患者随后去了急诊......

今天不上班,休年假，还是去了医院，打开该患者在急诊的信息：左右肾都积水了，唉！看来不是结石引起的，历史总是再次重现.......

Q11：患者低磷的可能原因是什么？这个尿磷结果说明什么？我们能做些什么？

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这个病例其实不太难，需要临床思维。患者低磷骨软化症诊断明确，ALP升高，PTH升高，血磷降低，指标典型。

有老师认为是治疗乙肝的药物引起的类似于范可尼综合征的表现，有二点不符合：

1.患者使用药物为恩替卡韦。2.患者小便常规尿糖是阴性。结合患者年龄，更符合遗传性肾性失磷。

本病例的重点是如何分析24小时尿磷结果？很多老师认为尿磷是降低的，不符合肾性失磷。

请注意：此时患者的血磷只有0.34，所以此时的24小尿磷并不能真正反映肾脏失磷的情况，作为检验人，需要提供尿磷和血磷的比值，来反映肾脏真正的排磷情况，目前还没有相关的数据，感兴趣的老师，可以去做相关的研究。

给大家一些建议：通过正常人群和肾性失磷人群对照研究，利用24小时尿磷和血磷比值，或者随机尿尿磷和肌酐比值再比血磷二种方法，去建立肾性失磷的CUT-OFF值，这个研究很有意义，即帮助了临床和患者，自己文章也有了，更重要的是：这是有价值的研究。

Q12：面对这个肝功结果，你会做什么？

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这个病例是一个开放式的问题，如果是你在审核这个报告，你会怎么做？

上一次的文章给大家展示了一张报告的正确审核方式，我们再来过一遍：

首先，患者结果显示明显的急性肝损伤，这张结果是分析仪器做出来的，我们需要回答一个问题：患者为什么出现急性肝损伤？我能为患者做什么？

当时我第一反应，可能是慢乙肝急变，当时二对半结果还没出来，随后马上去微生物室查看了该患者的二对半结果，发现表面抗体是阳性，直接否定了慢乙肝急变的可能，随后给患者写了报告。

然后又给患者打了电话，建议尽快去急诊或者去消化内科或传染科就诊。

后续：患者去了急诊科，目前正在急诊诊疗中.......

这12 个病例，是检验的真实日常，也是普通工作的3天真实写照。

期待2025的检验，少一些浪费，多一点实在，你认为呢？

来源：贵氏检验

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编辑：笪文武审校：徐少卿

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