作者 | 邓绢
单位 | 蓬安县人民医院
脓毒血症是人体对感染“反应失调导致的器官功能障碍综合症[1]，主要表现为寒战、发热(或低体温)、心慌、气促、精神状态改变等症状。
脓毒血症可发展为严重脓毒血症和脓毒性休克，可导致器官功能不全及循环障碍，病死率高超过1/4。
下面我们来看我院的一例脓毒血症，其感染的背后又有哪些不为人知的病因呢？
1.简要病史
现病史：患者男，71岁，于10天前出现受凉后咳嗽，咯痰，起初为白色粘痰，后为黄色粘痰，不易咳出，无反酸、烧心、嗳气，无发热、畏寒，无咯血、胸痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。
在外治疗(具体不详)后无好转，1天前患者出现气喘，伴发热，最高体温39.7℃，遂入我院急诊就诊，急诊以“肺部感染”于1月6日收入呼吸内科治疗。自发病来，食欲较差，精神状态较差，大便正常，小便正常。
体格检测：体温:39.7℃，脉搏:111次/分，呼吸:20次/分，血压:89/60mmHg，贫血貌。皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹，无淤点、淤斑，巩膜无黄染，无肝脾、淋巴结肿大，双肺呼吸音粗、对称，其余无特殊。
初步诊断：社区获得性肺炎，非重症（胸部CT支持）；脑梗死（胸部CT支持）；贫血。
2.实验室检查结果
血常规(如图1)
图1 血常规结果
白细胞散点图（如图2）
图2 白细胞散点图
生化（如图3）
图3 生化结果
心肌标志物+感染标志物（如图4）
图4 免疫结果
凝血（如图5）
图5 凝血功能结果
尿常规（如图6）
图6 尿常规结果
综上所示，结合该患者血培养报阳（革兰阴性菌感染）、二氧化碳分压15.00mmHg等实验室指标。
目前诊断为：1.菌血症、脓毒血症；2.血细胞三系减少；3.凝血功能异常；4.肝、肾功能异常；5.社区获得性肺炎 等。
病情急转直下，患者出现多器官功能不全、衰竭及“神志昏睡、反省迟钝、血压降低”等休克症状，转入ICU。
由图1可知该患者较前一日RBC、HB、PLT减低更为明显，WBC、MONO绝对值升高明显，图2白细胞WDF散点图单核（绿色散点）、中性粒细胞（深蓝色散点）区域融合在一起，而且这一团散点侧向荧光强度明显增高，提示原始细胞或者异型淋巴[2]。
看到这里，结合病人感染、发热、寒战及相关实验室检查，有经验的老师们心里肯定会生出不好的预感，会是它吗？
3.形态学检查
立即进型外周血涂片镜检（如图7）
图7 外周血涂片（瑞吉染色，油镜下，手机1×倍拍摄）
镜下查见一些异常细胞，该类细胞胞体中等或偏大，形态不规则；胞核不规则，呈折叠、扭曲、分叶、蝴蝶样等[3]；胞浆含有丰富的粗大的紫红色颗粒，部分细胞可见内外浆；浏览全片，在一个破碎的细胞里还发现了一根Auer小体。应该没错就是它了！
于是急急忙忙地给临床报了危机值，外周血发现了异常早幼粒细胞，形态学倾向考虑为APL（急性早幼粒细胞白血病），建议做PML-RARa融合基因和染色体检测。
报完危机值后仍心有余悸，回顾该患者入院当日1月6日血常规结果（图1红色框框里）：三系减低，单核细胞绝对值和百分比都显著升高，已经触发了血常规复检规则，但不知出于何种原因当班人员并未第一时间揪出此次感染的真凶。
因报危急值时从医生口中得知该病人当时状况确实不容乐观，晚一分针对性治疗就多一份危险，然而该患者病程已经有十多天了，内心很是为他担忧。
谨慎起见，我又复核了该患者的另一张血涂片，又找到了更加直接的证据——柴捆细胞。（如图8）
图8 柴捆细胞（瑞吉染色，油镜下，手机3×倍拍摄）
悲剧还是发生了，该病人最终因呼吸衰竭经多次抢救无效于1月7日晚上宣布临床死亡。
本病例从有临床症状开始到死亡前后不过十二天，疾病进展非常之快，表现异常凶险，虽细胞形态学找到了感染的真凶，但留给医生的时间太少了，以至于还没来得及行基因、染色体进行确诊，悲剧就已经发生了，无力回天。
纠其原因，其一是患者及家属对疾病认识不清，因“咳嗽、发热”等症状并未因起重视，未及时到医院进行相关检查而在外盲目治疗，直至病情不降反升的情况下才到医院，严重贻误了救治时机；
其二当班检验人员及内科医生对白血病的敏感性不够，入院当日的关注点都在控制感染上，并未在一个“三系减低且WBC散点图异常”的血常规报告上察觉到血液病的蛛丝马迹；
其三是该病例为老年人，且入院时并未发现有出血症状，相对于常规病例来说有一定的隐蔽性，次日尿常规显示红细胞异常增高，不除外泌尿道出血。
由于病人没来得及进一步做基因和染色体检查，未能确诊，但形态学发现了典型的异常早幼粒细胞，与APL直接相关，我们还是一起来巩固学习一下APL的相关知识吧。
定义：急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种异常早幼粒细胞在骨髓内恶性增殖，分化受阻，引起正常骨髓造血功能破坏的一种急性髓细胞白血病亚型，其形态学相当于FAB分型方案中的M3。
发病年龄：青中年男性常见，中位数30⁓38岁。
临床症状：除一般白血病有的发热、感染、贫血、细胞浸润外，还易继发纤溶亢进、DIC。
特点：
①异常早幼粒细胞内含有大量颗粒，而这种颗粒含有大量促凝活性的酶类物质，这种颗粒释放后，导致微血栓形成，继发纤溶亢进，DIC的发生。
出血症状发生率高达72%⁓94%，明显高于其他急性白血病，以皮肤黏膜最为明显，其次为消化道出血，颅内出血最为严重，有10%⁓20%的患者死于早期出血，十分凶险。
②约95%的急性早幼粒细胞白血病病例具有特异性染色体t(15；17)(q22；q12)改变，形成PML-RARα融合基因，少数病例存在RAR家族成员与其他基因重排。
③经典型APL对常规化疗敏感；全反式维A酸能诱导APL细胞发分化成熟，亚砷酸可诱导其凋亡，临床治愈率高；早发现、早治疗对APL患者的结局至关重要。
实验室诊断：
（1）血象:RBC和Hb常明显减低。WBC常减少，部分病例可升高，胞质细颗粒型APL往往WBC数很高。分类可见异常早幼粒细胞，胞质易见Auer小体。成熟中性粒细胞减少。PLT中度到重度减低，多数为(10~30)X10/L。
（2）骨髓象:大多数骨髓增生明显活跃或极度活跃。红系增生受抑，巨核细胞数目常减少。血小板分布显著减少。异常早幼粒细胞易见，其胞质内可见长而粗大的Auer小体[4]，有时多根堆积呈柴捆样，也称为“柴捆细胞”。
典型的异常早幼粒细胞大小不一，核形多不规则，常呈肾形或双叶形；染色质致密，有的可见模糊核仁；细胞质丰富，可见内外胞浆现象；
有的异常早幼粒细胞胞浆中充满密集的紫红色嗜天青颗粒(粗颗粒型)，使细胞核与细胞质的边界不清，而另外一些则为细颗粒型或微颗粒型。FAB分型将其分为：M3a（粗颗粒型）、M3b（细颗粒型）、M3v（微颗粒型）[5]。
（3）细胞化学染色：POX强阳性、SBB(+++)；AS-D-NCE(+)；ACP(+++)；a-NAE(++)，不被NaF抑制；a-NBE(-)；AKP积分降低。
（4）免疫表型分析：CD33强表达，CD13可异质性表达，CD117常常阳性；CD34、HLA-DR阴性，微颗粒型可表达CD34和CD2，CD2的表达与FLT3突变相关；
表达CD123、CD9、CD64homo+、MPO强表达；一般不表达CD15、CD11b、CD11c和CD16，微颗粒型可表达CD11c；约10%APL患者表达CD56，与患者预后不良相关 ；多颗粒型SsC较大，各荧光通道背景较高。
细胞遗传学与分子生物学：
t(15;17) APL的诊断：PML-RARa融合基因阳性或染色体/FISH证实t(15;17)(q24;q21)时可确诊。
变异型APL的诊断：具有APL的临床特征、细胞形态学表现，细胞遗传学或分子生物学检测发现有RAR家族成员与其他基因重排。
由次病例引发我们深思：
一是我们检验人员应重视形态学，加强业务学习，自主拓展、巩固专业知识，提升对疾病的诊疗能力。
二是宣教的重要性，也就是我们现在提倡且正在进行的科普活动，即能提升医务人员业务水平，又能提高社会大众对凶险疾病的认知度以及对自身及家人健康的关注度。作为检验人，我们能做的、要做的还有很多！
参考文献
[1]中国研究型医院学会【脓毒症诊断与治疗规范】. 2023.08.22.
[2]熊立凡,刘成玉等.《临床检验基础(2010年3月第4版)》：97.
[3]王霄霞，夏薇等.《临床骨髓细胞检验形态学（2019年4月第1版）》：19.
[4]许文荣,王建中,王鸿利等.《临床血液学与检验（2010年5月第4版）》：260.
[5]夏薇,陈婷梅等.《临床血液学检验技术（2015年8月第1版）》：268.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
