肠瘘患者感染“超级真菌”一例

耳念珠菌(Candidaauris)是近二十年来被发现的一种新病原真菌，对唑类、多烯类等常用抗真菌药物表现出单一或多重耐药性。

2009年日本报道了首例从耳道分离出的耳念珠菌感染病例，自发现以来，已在美国、加拿大、印度和德国等地区引起多次暴发性流行感染，已成为引起严重院内感染的新兴病原真菌，我国则于2018年在一位患者的肺泡灌洗液中被首次报道，多为零散病例。

耳念珠菌感染的死亡率在30%-60%之间，也是第一个被世界卫生组织列为“全球公共健康威胁”的真菌。因为耳念珠菌有多重耐药、致死率高和易引起院内传播等特征，也被称为“超级真菌”。

近期，我们从一例肠瘘患者的腹腔引流液中分离出耳念珠菌，现详细报道如下，以期为临床救治提供参考。

患者，女，79岁，在外院全麻下行达芬奇机器人辅助腹腔镜下直肠癌根治术后肠瘘感染1月余，于2024年5月11日患者转院求治，收我院肝胆胃肠科住院治疗。

既往史：高血压病史。

体格检查：体温36.9℃，血压145/64mmHg，神志清晰，营养中等，痛苦面容，查体合作，皮肤巩膜无黄染，头颅五官端正，颈部柔软，气管居中，呼吸急促，肺部可闻及痰鸣音，双下肺呼吸音稍弱，心率89次/分，律齐，未闻及病理性杂音。

腹部专科情况：腹平坦，右下腹可见造瘘口，可见褐色水样便，下腹部可见腹腔引流管，可见褐色水样便物质引出，

未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，下腹部肌稍紧张，下腹部压痛，无明显反跳痛，未扪及包块。

外院抗菌药敏使用情况及微生物室相关检查：曾予利奈唑胺、头孢哌酮钠舒巴坦、左氧氟沙星、美罗培南、氟康唑抗感染治疗；

转院前一天微生物室相关检查结果显示：G试验（1-3-β-D葡聚糖）＞1000pg/mL，患者肺泡灌洗液培养出耳念珠菌，遂将氟康唑更换为卡铂芬净70mg治疗。

入院后相关辅助检查：血常规：白细胞11. 17x10⁹/L↑，中性粒细胞绝对值9. 67x10⁹/L↑，血红蛋白100. 00g/L↓，凝血酶原时间16. 7秒↑，国际标准化比率1. 31↑，D二聚体4. 67 ↑ug/mL↑；

凝血酶时间24. 0秒↑，纤维蛋白原测定1. 21g/L↓，总胆红素36. 9↑μmol/L↑，尿素16. 99mmol/L↑，二氧化碳结合力18 mmol/L↓，钠161mmol/L↑，超敏C-反应蛋白12. 4mg/L↑；

丙氨酸氨基转移酶76U/L↑，门冬氨酸氨基转移酶151U/L↑，γ-谷氨酰转肽酶171 U/L↑，氯化物125. 6mmol/L↑，无机磷0. 63 mmol/L↓，肌酐83. 2umoL/L↑，N端脑钠肽前体836pg/mL↑。

结合病史、查体及辅助检查，诊断为：1.手术后肠吻合口瘘；2.小肠瘘；3.直肠恶性肿瘤；4.腹腔感染；5.肺部感染；6.真菌感染；7.腹腔积液；8.肝功能不全；9.凝血功能障碍；10.肾功能不全；11.电解质紊乱12.双侧胸腔积液；13.高血压病3级（极高危）。

入院时医生经验给予头孢哌酮钠舒巴坦、替加环素和卡泊芬净联合抗感染治疗。

2024年5月13日在我院首次送检腹腔引流液进行真菌培养，次日对沙保氏培养皿上的菌落（见图1）；

图1  沙保氏培养皿耳念珠菌菌落

通过法国梅里埃基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF-MS）和法国梅里埃Vitek 2 Compact细菌鉴定药敏仪进行鉴定，鉴定结果均为耳念珠菌（见图2），两者结果一致，立即向临床回报。

图2 质谱仪鉴定结果

随后采用赛默飞YeastOne真菌药敏条对检出的耳念珠菌进行药物敏感试验，药敏判断标准根据美国疾控中心确定的试用性MIC值来判定，药敏试验结果，见表1。

表1 耳念珠菌药敏试验结果

临床医生采纳并继续于2024年5月13至6月1日、6月6日至6月8日和8月21日至8月25日使用药敏试验结果为敏感的卡泊芬净滴注治疗，2024年6月16日至2024年7月12日使用两性霉素B治疗。

在患者长达三个月的住院期间，感染指标白细胞计数、中性粒细胞百分比、超敏C反应蛋白逐渐升高，降钙素原稍微升高，在0.51-2.46之间变化，见图3；

图3  患者感染指标变化情况

先后分别在痰液、肺泡灌洗液、引流液、尿液、阴道分泌物和腹水等标本中培养出耳念珠菌；同时患者混合了其他细菌感染，如嗜麦芽窄食单胞菌和鲍曼不动杆菌等。

在这三个月治疗过程中根据病情变化，临床不断调整治疗策略，先后使用了广泛的抗菌药物治疗，包括头孢哌酮舒巴坦、替加环素、卡泊芬净、左氧氟沙星、两性霉素B、米诺环素、美罗培南和万古霉素；

即使更换抗菌药物，但均无法控制病情，另外，针对肠吻合口瘘和小肠瘘，医生积极行瘘封堵、腹腔冲洗引流、腹腔开放等外科治疗，但患者肠瘘始终未能愈合，感染迁延，最终出现脓毒性休克，患者死亡。

肠瘘是直肠癌术后一种严重的并发症，可能导致水电解质紊乱、腹腔感染、重度营养不良等，当并发脓毒症时病死率较高。

此患者，属于危重症患者，直肠癌术后入住重症监护室，由于发生肠瘘并发症，使用了大量的广谱抗菌药物来治疗，这可能导致依附在物体表面存活的耳念珠菌从环境中筛选出来感染患者；

此耳念珠菌是患者从外院转入本院的前一天从肺泡灌洗液中检测出来，说明耳念珠菌是从外院带入本院，由于耳念珠菌传播性强，后面在患者的腹腔引流液、尿液、阴道分泌物等标本中均有检出，逐渐导致了一个耳念珠菌的严重的侵袭性多发感染。

根据指南与共识建议，耳念珠菌感染首选棘白菌素类药物，如卡泊芬净、 米卡芬净、阿尼芬净进行经验性治疗；

效果不佳或出现不良反应时，可选用两性霉素B脂质体、两性霉素B、伏立康唑、泊沙康唑行替代治疗或联合治疗；当免疫力恢复、原发性和播散性感染灶去除后，至少继续治疗2周。

此患者在明确耳念珠菌肺部和腹腔感染后，前后多次给予卡泊芬净100 mg 和两性霉素B进行治疗后，但感染仍未得到控制，抗菌效果不佳，患者肠瘘一直未能愈合，最终病情恶化，导致死亡。

耳念珠菌是一种新的致命酵母菌，耐高温、高盐，环境中生存能力强，其能依附在人类皮肤、物体表面存活，甚至形成生物被膜，对医用常用的消毒剂无效，所以容易造成医院传播，常常导致耳念珠菌院内暴发性感染，耳念珠菌也是第一个能在院内或医院之间传播的念珠菌。

耳念珠菌鉴定困难，容易错误鉴定为希木龙念珠菌、葡萄牙念珠菌等，我们科是借助法国梅里埃基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱和法国梅里埃细菌鉴定药敏仪才鉴定出此株；

由于对鉴定设备要求高，目前我国耳念珠菌感染现状可能比报道的更严重，找到简单、快速、准确的早期诊断检测方法，是提高耳念珠菌感染诊断能力的关键。

耳念珠菌容易导致侵袭性真菌感染，可以引起尿路感染、血液感染、中耳炎、伤口感染、心肌炎、脑膜炎、骨髓炎等。

耳念珠菌感染的危险因素包括体内器械留置，恶性肿瘤，机械通气，免疫受损，使用广谱抗生素以及开放性手术等。

对于存在高危感染因素的患者，应加强防控措施以降低感染风险。

中国耳念株菌感染的主要药敏试验特征是绝大部分临床分离株仅对氟康唑耐药，少数菌株对两性霉素B和棘白毒素类也表现出耐药。

患者确定耳念珠菌感染后，根据可信的药敏试验结果，及早规范、全程的使用敏感性药物如棘白菌素类进行充分合理的抗感染治疗，可帮助最大程度发挥现有抗菌药物的治疗潜力，对于改善患者耳念珠菌感染预后至关重要。

但是感染耳念珠菌的患者往往免疫力差，并发症多，这些患者本身情况也加重了耳念珠菌抗真菌治疗的难度，仅依靠比较局限和传统的抗真菌药物，往往导致治疗失败，所以更多新型治疗手段亟须研发。

点评专家：纪昕 南方科技大学医院检验科 主任技师

耳念珠菌具有较高致死率，给人类健康带来了巨大威胁，耳念珠菌发病率逐年递增，近年来受到国内外高度关注。

作为检验科微生物工作人员应提升病原微生物诊断的能力，及时向临床提供耳念珠菌的鉴定和药敏结果，协助临床开展治疗。

另外，耳念珠菌有潜在严重侵袭性感染可能性，在特定情况下极易引发严重医院感染暴发，医疗机构应做好积极的检测、诊治、防控措施，防患于未然。

参考文献

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