作者｜庞荣锐，黄丽霞，梁爱芬
单位｜东莞康华医院
乙型肝炎病毒（HBV）是乙型病毒性肝炎的病原体。检测HBV标志物是临床最常用的HBV感染的病原学诊断方法。
HBV具有3个抗原抗体系统，HBsAg与HBsAb、HBeAg与HBeAb、HBcAg与HBcAb，由于HBcAg在血液中难以测出，故临床免疫学检测不包括HBcAg[1]，余五项即所谓的乙肝两对半。
目前酶联免疫吸附法（ELISA）和化学发光法（CIA）是临床应用最广泛的检测乙肝两对半方法，亦可谓定性法和定量法。
患者女性，55岁。因“确诊弥漫大B细胞淋巴瘤3年余，复发6月余，返院移植”为主诉入院。既往史:平素健康状况体健，否认病毒性肝炎病史，否认外伤、输血、手术史，预防接种史不详。家族史:无家族及遗传病史。
病史及其自体造血干细胞动员前检验结果：
患者诊断难治复发性弥漫大B细胞淋巴瘤(non-GCB，IV期)，为高危组，脾脏侵犯，且4疗程未达CR，化疗前相关检查心肺功能、肝肾功能可，暂未发现移植禁忌症。
乙肝抗原阳性，乙肝DNA升高，肝功正常，10月份开始恩替卡韦抗乙肝病毒治疗。
移植前实验室检查：
感染免疫八项定性中“乙肝两对半”：全指标(-)。
肝纤四项（放免）：PⅢNP 32.76ng/mL↑，CⅣ107.81ng/mL↑，HA 1452.95ng/mL↑;
HBV-DNA：2.42E+03IU/mL↑。
乙肝两对半（定量）：HbsAg 0.713IU/mL，HBsAb <2.00IU/L，HBeAg 2.390COI，HBeAb 1.470COI，HBcAb 0.017COI（大三阳）。
乙肝两对半定性结果回报全阴，但当天肝纤四项指标却明显异常，故查乙肝DNA定量和乙肝两对半定量，
结果回报示乙肝DNA定量和乙肝两对半定量两结果及结果与临床均相符，乙肝两对半定性结果却明显与临床不符，于是临床便致电检验科咨询。
在了解上述情况后，检验人员立刻找出原管标本进行复核，回顾第一次实验流程，当天仪器、环境、试剂、质控均在控，两对半结果有历史结果的，前后结果一致；
无历史结果的乙肝表面抗原结果用金标法或发光法复查一致后审核报告，当批次结果并无异常，该标本复核后两次定性结果一致。
再次与临床沟通并告知出现该情况的可能，临床表示理解并接受。
HBV抗原与抗体的免疫学标志与临床关系较为复杂，其随着病情进程的改变而变化。
HBV免疫学标志物检测有定性和定量之分，其应用侧重点也有所不同，前者用于筛查分析患者HBV感染状态，后者主要用于抗病毒治疗疗效评估[2]。
长期以来，定性测定中两对半出现的非常见模式，让临床实验室人员及临床医生都感到困惑，甚至临床医生对实验室结果的正确性提出质疑。
本病例的乙肝两对半定性与定量结果截然不同，上述定性结果的困境又再次出现，对于检验者最不想看到的情况却铁般事实的摆在眼前，真的是定性结果错了？
其实不然，要做到正确理解及应用HBV血清学标志物，需要实验室和临床相互交流沟通。实验室需要认识的有：
①定性（ELISA法），其方法学灵敏度较低，低浓度的被检物ELISA法无法检出，结果出现假阴性。有研究显示HBsAg浓度达4IU/mL时，ELISA才能检出阳性[3]。
本病例中HBsAg定量结果0.713IU/mL，浓度较低，ELISA未能检出阳性。HBeAg未能检出阳性原因同HBsAg。
在用于临床辅助诊断时，HbcAb采用了用生理盐水1:30稀释后检测[4]，抗体稀释后浓度较低，ELISA亦未能检出阳性。同时HBsAg、HBeAg低浓度与患者正抗病毒治疗有关。
所以，在乙肝病毒抗原抗体浓度水平较低的情况下用定性的方法来检测乙肝两对半，会出现假阴性的可能，造成一定的漏检。
②尽快找出原管标本进行复核，前后两次结果一致，与临床沟通，是否有标本张冠李戴的情况，建议重抽标本复查；
若不一致，回顾分析当天的试验流程分析查找原因，持续改进，为临床提供更高质量的检验报告。
③与临床医生充分沟通，告知其方法学的局限性和检验项目应用目的，结合临床用药情况，使其充分理解结果，同时建议进一步做两对半定量检测和DNA定量检测。
从而避免因方法学上的差异导致的漏检，而且两对半定量结果能动态观察各标志物的变化，为临床诊治提供更客观科学的依据。
临床医生对检验需了解的是：
①了解检验项目的差异和意义，根据检验目的开出更适当的检验申请。
②同一项目不同方法学可能会有不同的结果，同一方法学不同的试剂来源亦可能会有不一样的结果等，目前此类情况是存在的，临床对检验结果有疑惑时应第一时间与实验室沟通。
③对检验结果临床应用，不能孤立于某一份报告，疾病的进展复杂多变，应结合多次不同检验、检查结果及临床表现综合考虑。
随着医疗水平的不断发展，临床检验项目不断增加和复杂化，临床医生在诊疗中对实验室数据的依赖度也不断上升，检验科在疾病的早期诊断及治疗中饰演着重要的侦测兵角色。
但检验医师通常只接触到临床标本，能获取的临床信息甚少，而临床医师对检验项目的标本采集要求、检测原理、影响因素等缺乏系统的了解，因此，检验与临床的交流沟通就显得十分必要。
双方交流沟通合作，相互促进，能更好的服务于临床诊疗。
参考文献
[1]倪语，尚红.第4版.临床微生物学与检验[M].北京：人民卫生出版社，2007.7
[2]李金明，张瑞，常用乙型病毒性肝炎血清学标志物检测结果报告解释及临床应用.中华检验医学杂志，2012，35(04) : 296-296.
3]宋海容，乙肝五项定量在乙型肝炎检测中的应用.中国实用医刊，2009，36(21) : 57-57.
[4]北京万泰乙型肝炎病毒核心抗体检测试剂盒（酶联免疫法）说明书.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼
