第20241015期
小柴胡合栀子厚朴汤治60年的便秘
作者/河南原阳孙天超
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Y先生，68岁，2024年7月3日初诊。
形貌：体型中等偏瘦，表情默默，忧郁眼神，身高156cm，体重51㎏。
主诉：便秘60余年，加重1月。
病史：患者自幼大便干结，3～4天一次，大便成条状，稍食通便药则拉肚子，近来诸事烦心，便秘加重，有时要7天才解，靠喝梨水维持大便，现每天光想大便之事，虽豪无便意，却频繁登厕，心烦，纳可，但晚饭不敢吃，吃了腹胀，喝酒则大便更干。平素不怕冷，但喜欢夏天。
查体：舌尖红苔黄腻，脉弦数，两胁肋下紧张，肋弓角窄，剑突下触痛，腹力3/5。
诊断：小柴胡汤合栀子厚朴汤证。
处方：柴胡15g，半夏15g，黄芩15g，党参20g，甘草15g，生姜15g，大枣20g，厚朴15g，栀子15g，枳壳15g，5剂，水煎服，
7月8日复诊：大便通畅，2天一次，晚上可稍饮米汤，仍然腹胀，但自觉精神好转，心烦大减，效不更方，上方加重厚朴至20克，5剂，水煎服。
7月13日第3诊：大便有时日行1次，有时隔日一次，顺畅，晚上可以正常吃饭了，心也不烦了，肚子也不胀了，嘱其上方5剂，隔日1剂。
7月23日：电话随访大便日1次，一切恢复正常。
按语：
一、相关经典条文：
1、“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，…小柴胡汤主之（伤寒论96）”
2、“阳明病，胁下硬满，不大便，而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤（伤寒论230）”
3、“大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之（金匮要略21）”
4、“伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之（伤寒论79）”
二、患者表情默默，忧郁眼神，两胁肋下紧张，肋膈角窄，心烦，大便干，晚上不敢吃饭，属小柴胡汤方证，且《神农本草》载柴胡具有“推陈出新”的作用。剑突下触痛，心烦，腹满，毫无便意，却频频登厕，为“卧起不安”的延伸，属栀子厚朴汤方证，且“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之（伤寒论81）正对病机，故获佳效。
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