第20241115期
【精品班交流】顽固的久咳案
作者/
赵星涵 广州中医药大学在读2025【经方精品】深圳元旦类方班时间预告：“5天半现场课11堂，6晚网课=7天班。半夏类方、茯苓类方（下）、栀子类方、地黄类方，《伤寒杂病论》杂方、经方合方、“黄煌经方”验方；特诊系列：体质望诊（上）、舌诊（上）、腹诊（上、中）。2024年12月28日周六13:00~21:00报到、29日8:15~2025年元月3日周五上午11:30现场课。”
朋友母亲，女，55岁。2024年2月28日就诊。
主诉：顽咳10年，再发加剧月余。
现病史：患者素有顽咳近十年，2022年患新冠后加重，出现夜间2-3点剧烈串咳1-2小时的情况，发作时服用止嗽立效丸（主要成分为麻杏石甘加葶苈子、莱菔子、罂粟壳）缓解，期间屡次服用中药及静脉用药，均缓解一个月左右便又复发，备受所苦。我在系统学习《经方》精品班前曾参考止嗽立效丸应用小青龙加石膏、小柴胡、考虑咳嗽时间应用乌梅丸等方剂与艾灸法，不效。曾予苓桂术甘汤原方有效2月，但复发后再予苓桂术甘无效。两个月前，患者因剧烈咳嗽静脉用药治疗，缓解一月后复发，目前夜晚剧烈咳嗽又已月余，患者听说我在系统学习《经方》精品班，亦感觉静脉点滴和服用止嗽立效丸不是长久之计，再次提出“让我试一试”。
刻下症：咳嗽，咳豆状小痰块、略黄，白天夜晚均咳，夜晚加重。夜晚2-3点咳醒后剧烈咳嗽1-2小时，咳声连续成串，有气冲感，无法抑制，咳嗽严重时伴遗溺。咳嗽时感气管疼痛，咽部有干痒感，若食胡椒、炸鱼等食物则咳嗽加剧。口稍干，喝水又有饱胀感，自述“感觉水会返上来，得压着。”平素小便无力，汗出无异常，肩背扪之稍发凉，患者自身不觉发凉。近日自服偏方“桂枝生姜水”。
查体：营养状况良好，眼大有神，眉头紧皱，愁苦面容；舌淡红、舌体胖、舌苔厚。因网诊未进行腹部诊查。
思考：患者眉头紧皱，眼大有神，营养状况良好，思虑多疑，是典型的半夏人，其咳嗽与患者自身咽喉部的敏感有关，加之舌苔白厚，考虑半夏厚朴汤证。患者舌胖大，有多次静滴史，渴不欲饮，考虑内有水饮，咳嗽有气冲感符合条文“冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满。”即苓甘五味姜辛汤证。咽喉干痒，食辛燥食物咳嗽加重，且咳嗽剧烈成串，符合“大逆上气”的麦门冬汤证，且考虑久咳伤阴，咽喉恐反复摩擦损伤，麦门冬汤也可以起到滋养咽喉的作用。
拟方：半夏厚朴汤、苓甘五味姜辛夏汤、麦门冬汤合方加杏仁、桔梗、玄参。
处方：制半夏14g，厚朴6g，茯苓10g，生姜薄片3-4片，大枣2枚，剪开，苏叶5g，细辛3g，干姜3g，甘草6g，五味子5g，杏仁6g，桔梗3g，麦冬30g，党参5g，山药5g（代粳米），玄参10g，3剂。嘱停服桂枝生姜水。
反馈：患者服用一剂后咳嗽缓解，咽喉干痒消失，但出现心烦意燥不易入睡。考虑服用桂枝生姜汤与方中干姜细辛等均为热药，可能导致患者心烦失眠，患者说昨日已停服桂枝生姜汤，嘱再观察一天，如果仍有心烦失眠则方中加栀子5g，淡豆豉10g。患者第二天反馈无心烦出现，便没有加栀子豉汤。
3月3日第二诊：症状进一步减轻。患者眉头舒展，心情良好。原方5剂续服。
3月9日第三诊：咳嗽减轻，咳时有气冲感，咳嗽不剧烈就没有遗尿了，食辛燥物或受冷风仍会咳。舌红苔腻。考虑苓甘五味姜辛夏可能辛燥，替换为桂苓五味甘草汤。 处方：半夏14g ，厚朴6g，茯苓10g，生姜3-4片，大枣2枚，苏叶5g，桔梗3g，麦冬30g，党参5g，山药5g，玄参10g，桂枝6g，五味子5g，5剂。
3月15日第四诊：平时偶尔咳嗽一两声，夜晚不再咳醒，希望继续巩固。眼看临近春分，嘱原方5剂，两天服用1剂。春分后可停药。
随访：患者从服药后至今半年未再出现剧烈咳嗽的情况。
反思：
1.患者初诊时有明显热症表现，用苓甘五味姜辛夏并不合适，当时只考虑患者有气冲咳嗽，没有关注整体表现，有堆方嫌疑。其实患者口渴，饮水上返，小便不利更符合五苓散的表现，不过当时还没有学到。苟日新，日日新。整理医案是再反思已经是马后炮了，还是要学习。
2.本案虽然不尽完美，但本案体现了我在同一病人身上先后用方，从没有体系，没有效果到有思路，有效果的第一步，彼时我刚刚学完两期类方班。感谢《经方》精品班，让我调整思维走向临床实践，获得实打实的疗效和进步！
END
