第20240703期
猪苓汤治全身浮肿、高血压案
作者/洛阳何丽霞
M女士，61岁，2024年5月25日初诊。
体貌：体格胖壮，浮肿貌，身高160厘米，体重79公斤。
主诉：全身浮肿1年余，加重2个月。
病史：1年前不明原因面部及下肢明显浮肿，体重增加10公斤，血压升高至160-180/90mmHg，在当地间断中西医治疗乏效；近2个月夏收劳累后加重，遂来诊。
刻诊：心烦、失眠多年，每晚仅能睡2-3个小时；怕热，稍动即汗；口渴、欲饮冷；食欲不振，矢气多，大便干，1天1次，小便不利，少而黄，无尿频、尿急、尿痛；劳累后腰酸困；手脚经常抽筋，易生气，手脚冬天冷。
2024年4月7日检查：1：泌尿系彩超提示：左肾缩小，左肾实质弥漫性病变、左肾内无回声（局限性积水、囊肿）；2：尿常规白细胞2+；3：心脏彩超示：二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减退。
既往史：十余年前右侧肾结石2次手术史。
查体：舌尖红，舌体胖大，苔腻；脉弦滑有力；血压160/90mmHg；左侧肚脐旁压痛；下肢明显浮肿。
诊断：慢性肾盂肾炎、合并肾盂积水。
拟方：猪苓汤合四逆散加减。
处方：猪苓 20g，茯苓 20g ，泽泻30g，滑石20g，甘草10g，女贞子10g，墨旱莲30g，柴胡 15g ，炒枳壳15g，白芍30g，酒大黄10g 。7剂，代煎，1日1剂。
6月2日第二诊：面部及下肢浮肿明显减轻，心烦、汗出减轻、睡眠明显改善；口渴减轻，食欲可，大便仍干，小便量增多，无尿频、尿痛；腰酸困减轻，手脚未再抽筋；收麦劳动后左侧臀及下肢困痛。舌暗红苔腻；脉弦滑有力。血压140/80mmHg（服中药起自行停服利尿药、降压药），上方改酒大黄为生大黄15克（后下）、加怀牛膝30克，7剂。
6月8日第三诊：面部及下肢浮肿几乎消退；每晚能睡6个小时左右；口渴减，食欲可，大便已不干，小便畅利；左侧臀及下肢困痛减轻；舌暗红苔腻；脉弦滑有力，血压130/80mmHg。守第二诊方14剂巩固。
按语：
《导水琐言》载猪苓汤可治“满身洪肿,以手按其肿,充实有力,放手肿胀即如故,其肿如斯之甚,但不碍其呼吸,气息如常者,为猪苓汤之证也。又一种肿势如前所述,惟腰以下满肿，而肩、臂、胸、背不肿,呼吸如常者,不必问渴之有无,亦可用猪苓汤。”该案患者面目及双下肢明显浮肿，血压升高，虽然没有明显的尿频、尿急、尿痛症状，仅有怕热口渴、喜饮冷，小便不利、少黄，腰酸困等症，但根据其心烦失眠、舌尖红舌体胖大苔白腻，脉弦滑有力、辅助检查肾盂积水、尿白细胞2+，曾有2次肾结石手术史，断定为“猪苓汤”方证。因无血尿去阿胶加二至丸滋阴清热，因腰痛、腿抽筋、脚凉、常生气合四逆散；大便干加大黄。
相关链接~~~
《经方》声明：本刊的读者定位为临床医师，请勿仿方抓药(后果自负），中医需要望闻问切，请查阅“各地经方门诊导航2024版”就近面诊。
