【登革热专题】6彭胜权《中医对登革热几个问题的认识》

登革热是由登革热病毒通过伊蚊为媒介传播的急性传染病。多流行于 夏秋季节8~10月。临床上以突发高热、恶寒、头痛、肌肉关节疼痛、出皮疹为特征。病程约7~10天。本病起病急、传播快，但一般预后尚好。本病在东南亚国家流行较多。我国在东南沿海各省亦有流行，近三、四十年很少报导。1978~1980年在广东、广西部分地区又再次发生流行，因而引起有关方面的重视。由于本病多年未见流行，中医对本病的病名、病因、病机、临床症状的认识等，较少讨论。这必然影响中医对本病的防治。本文就目前认识不 一致的问题，提出一些看法，供同道研究参考，以便更好地发挥中医防治本病的作用。 

一、对病名的认识

登革热的名称，可能来自西班牙或印度，有人认为登革一词相当于英文纵挎子弟。 因病人有关节 、 肌肉疼痛 、 步态不 自然，故又 称为 “ 公子热” 、“ 断骨热” 。本病热型常呈马鞍状，故也有人称为 “ 马鞍状热” 。从近三 年的 医疗实践看，中医对本病病名认识很不一致，如属湿温、暑温、伏署、温疫等范畴均有提及。 本人认为从本病的流行情况、发病季节、临床表现看，不是一般温病，应属温疫范畴，个别散发于秋季者，可称为“伏暑秋发”。湿沮虽然发生于夏秋之交，由湿热病邪所致，临床上具湿和热的证候特点，这和登革热有相似之处。但湿温起病缓慢，病程缠绵，以脾胃证候为显著，在病变过程中易郁发白瘩，这些和登革热又有很大不同。再者登革热多呈流行性而湿温多呈散发性。暑温虽起病急、变化快，初起以阳明气分热盛为主，病变过程易耗伤津气和闭窍动风为特征。但从发病季节、初起症状及闭窍动风的临床表现来看又与登革热有差别。伏暑发生于秋冬，由暑湿病邪伏于气分或化燥化火舍于营分受秋冬时令之邪而诱发，因此本病特点有明显气分暑湿见证，起病常有卫气同病病邪化燥化火 亦可深入营血分。这与散发于秋季、初起即有卫气同病，表现有湿热证候，

而后见斑疹的与登革热有相同之处，因此秋季散发性登革热，可属 “ 伏暑秋发” 的范畴。温疫是感受疫厉之毒邪而发生的急性热病。其特点是发病急剧、病情险恶，有较强 的传染性，能引起大 流行。《 内经 》云“五疫之至，皆相染易，无间大小，症状相似。” 周 杨俊云“ 一人受之为之温，一方受之为之疫。” 说明温疫不同于一般温病，而具有较大的流行性。近几年的登革热大范围流行，正和温疫是一致的。温疫若为湿热疫毒所感，邪伏膜原，出入表里之间，这和登革热初起卫气同病，表现为湿热证候十分相似，多若为暑燥疫毒所致，则毒邪充斥表里上下内外，亦和部分登革热出现表里上下俱热，症状多而且重是一致的。因此，我们认为登革热多属温疫范畴，或是湿热疫，或是暑燥疫，或两者兼有之，只是孰轻孰重不同而已。部分散发病例，可认为 是“ 伏暑秋发”，本文主要讨论温疫方面的问题。

二、关于病因、病机的认识

吴又可在《 温疫论 》中，对湿热秽浊之疫有详细论述。认为该病是感受湿热疫毒引起。它入侵途径和部位是“邪从口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏替之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里”，指出湿热疫毒，从口鼻而入伏于半表半里之膜原。疾病的传变，若有外出于表的趋势，则可僧寒壮热、头痛身疼似太阳表证，若入里化操，可传阳明，出现腑实里结或气分热盛之 证。这些认识和登革热临床表现，初起恶寒壮热，以后但热不寒，日哺益甚是一致的。 临床所见，部分登革热是属暑燥淫热之疫。

余师愚在《疫病篇》中，在吴又可认识温疫基础上，有进一步发展。他说“又可辨疫甚掀如头痛发热恶寒，不可认为伤寒表证，强发其汗，徒伤表气，热不退，又不可下，徒伤胃气，斯语已得奥妙，奈何以疫气从口鼻而入，不传于胃而传于膜原，此论似有语病。”余氏认为温疫虽从口鼻而入，侵犯部位在胃而不在膜原。 他谈到邪在胃，出现证候的广泛性和严重性时指出:“胃为十二经之海,上下十二经,都朝宗于胃……毒既入胃，势必敷布十二经，戕害百骸，使不有以杀其炎炎之势则百骸受其煎熬，不危何待!疫既曰毒，其为火也明矣。”故王孟英曾评曰:“独识淫热之疫，别开生面,洵补前贤之未逮,堪为仲景之功臣。”余氏对暑燥疫的认识，认为是由暑燥疫毒从口鼻而入，袭于肺胃,病变重心在胃,病势充斥十二经，因此临床上出现表里上下内外受病，症状复杂而严重，治以杀其炎炎热毒之势，方可中病，这和登革热部分类型临床表现和治疗经验是相吻合的。

三、对临床症状的认识

根据近几年临床观察和文献报导材料，登革热的临床表现，归纳有如下几个症状。

(一)发热：突发高热，体若籓炭，上午热稍低，午后热偏高，发热越高，症状越重。发热多持续一周以内，也有2~3天退热，少数在10天以内，部分病人表现为“双峰热”。

湿热疫毒或暑燥疫毒，都是火热之邪，王孟英说“余谓疫病，多属热邪”。热邪郁于里，正邪相争必见壮热，且日哺益其，至于出现双峰热，多为湿热疫毒伏于膜原半表半里部位之故。

(二)恶寒：初起1~2天多有恶寒。高热时寒战欲盖衣被，随着热减而憎寒亦减。亦有往来寒热者。本病恶寒，是因湿热疫毒侵袭，阳为湿遇所致，或是暑燥淫热遇阻卫阳所致，故热高而寒甚，热而憎寒亦减。王孟英说“如恶寒者，阳为湿遏而寒，终非寒邪于表之恶寒。”往来寒热是邪伏膜原，趋表入里之故。

(三)头痛：多数头痛剧烈，如劈如破，也有重胀而痛，亦可伴眩晕。疼痛部位以前额、颞侧、头顶为多，随热势增减而加重与减轻。头痛多是热邪上扰清窍所致。疫证头痛剧烈，和疫毒火邪上攻阳经有关。余师说:“头痛目赤，颇似伤寒，然太阳阳明头痛，不至于倾侧难举，而此则头痛如劈，两目皆瞀，势若难支，总因火毒达于二经，毒参阳位”。

(四)骨节烦痛：全身关节、肌肉如被杖打，疼痛难支，多数患者尚觉肢体疲倦乏力。肾主骨，腰为肾之府，淫热之气窜于肾经或是湿热淫于经络，均可见关节、肌肉疼痛。众师愚说:“节疼痛，腰如被杖、骨与腰皆肾经所属，其痛若此，是淫热之气已流于肾经。”

(五)消化道症状：多数患者食欲减退，恶心呕吐，大便不调(腹泻或便秘)，此多为湿热疫毒，因断为困阻脾胃，失于健运之故。

(六)出汗：初起无汗者居多，即使有汗亦是微汗出。发热3~4天后，逐渐出汗增多。汗出部位以头面和上身居多，热不为汗衰。汗出后神疲肢倦，少数病人后期大汗淋漓，面色苍白。由于湿热之疫，湿遏热伏，故初起无汗，至热势渐盛，热蒸湿于上，故头面有汗。因邪热不在表，故热不为汗衰，后期湿邪化燥，气阴受伤，津气欲脱则大汗淋漓。另外暑燥淫热疫毒，初起即充斥表里三焦，无三附之界限可分，故起病即壮热而头汗独盛。余氏曰:“头为诸阳之首，火性炎上，毒火盘踞于内，五液受其煎熬，热气上腾，如笼上熏蒸之露，故头汗独多。”

(七)面赤目赤：绝大多数病人面赤目赤，如酒后之状，或似涂丹。此为疫毒上攻，熏灼头面两目所致。出疹为多，斑较少。出疹期多在首次。

(八)斑疹：发热4~5天，热退之后，第二次热度再次上升之时可见出疹。亦有部分病例，出疹后不再发热。出疹以掌心、脚底、下肢、前臂为多，亦有见于胸腹者。疹形似麻疹样，但较鲜红，抚之碍手，压之退色，有痒，于1~2天后随热度下降而消退，并有脱屑。出斑的数量较少，多局限于一处，呈点状或块状，抚之不碍手，压之不退色，多无痒感，有些斑呈瘀黑或紫黑色。

对于斑疹的认识，余师愚很有心得。认为暑热疫邪充斥于表里、三焦、气血而易于发斑疹，均属血分热毒外迫肌肤所致，有谓“火者疹之根，疹者火之苗”之说。斑疹除注意形态之外，颜色亦很重要，深红者热毒已甚，紫黑者为热毒已极盛。再者疫毒斑疹发生迟早，亦十分重要。余氏说:“热之斑疹，发之愈迟，其毒愈重。一病即发，以其胃本不虚，偶染疫邪、不能入胃，犹之墙垣高大，门户紧密，虽有小人，无从而入，……”说明出疹愈早，病程较短，愈迟则病情愈重。

(九)出血：登革热或登革出血热，常有不同程度出血情况，部分有鼻衄、牙衄、胃肠道出血(大便潜血试验阳性)、尿血(有“十”以下的红细胞，少量蛋白)、月经过多，提前。出血可在第一次高热期，亦可见于第二次发热、皮疹期。各种出血虽然原因各有别，但总归疫热迫血妄行，在上则吐、衄;在下则便、尿和月经提前或过多，在余师愚《疹证条辨》中多有论及。

(十)舌象：起病之初舌质淡红或暗红为多，随发热增高和稽留，舌质可红或红赤，绛舌者较少。苔色以白为主，多为白厚或为白腻，部分为黄腻、黄干苔，亦有灰黑苔，舌光绛无苔者少见。这可能和我们接触病例数量和地区局限性有关，并不是绝对的。

(十一)脉象：以濡数、滑数、洪数脉为多，沉数者多为内热深伏，细数者多数为素体不健。

四、关于辨证分型和治疗问题

从近年治疗登革热经验来看，中医的疗效是应该肯定的。但由于对本病的认识尚未一致，故影响治疗效果的提高。如何才能进一步提高疗效呢?有几个问题，值得研讨。

(一)辨证分型问题：要能收到治疗效果，就得辨证。从目前总结资料来看，有两种倾向值得注意。一是强调清热解毒，一方到底，忽视了辨证施治。这对治疗证属湿热类型患者，效果自然不会满意，二是辨证分型过于繁杂，使临床医生无所适从，难以遵循。因为本病起病急、变化快、症状多，不少病例对卫、气、营、血辨证难以划分。

我们认为从中医对本病的病名、病因、病机和临床表现的认识上，不难看出，一类是湿热疫，一类是暑燥疫两个类型(鉴别见下表)。

每类按其临床表现轻重差异，又再分轻症和重症，这样条理比较清楚，亦较易掌握。

轻重程度的划分，可从发热程度、全身症状、神志情况、皮疹和出血程度，并结合实验室检查结果加以划分。

(二)本病治疗问题：当前侧重于清热解毒，和营凉血，这肯定是必要的。登革热因其主要是属温疫范畴，发病原因是温热疫毒病邪，故临床上出现一派热毒炽盛症状;用清热解毒，和营凉血治法，不论是湿热或暑热都不可忽视的环节。

有的地区认为，使用此原则，治效不明显，其中原因可能有二:一是湿热疫毒伏于膜原，外趋于表时，过分使用寒凉清气药物，致使邪气冰伏难解。此时应以辛香透达为主;若为气分热盛，尚可配伍辛寒、甘寒之品。二是湿热互结，留连气分，亦不宜用大剂苦寒;因苦能化燥助热，寒属阴而碍湿，对湿热类型均不宜。此时可用宣化分消为主，佐以苦寒之品，方为适宜。

我们认为，对本病治疗，应在辨证的基础上适当注意清热解毒，和营凉血。从当前治疗此病经验来看，对湿热型轻症以雷少逸的宣透膜原法(厚朴、槟榔、草果仁、黄芩、甘草、藿香、法夏)为基本方加减。根据其偏湿偏热之不同，适当加入银花、连翘、葛根之类。重症以吴又可达原饮(槟榔、厚朴、草果、知母、白芍、黄芩、甘草)为基本方加减，亦要根据其偏热、偏湿之不同，适当加入石膏、板蓝根、栀子、黄连、红条紫草、丹皮等药。对于暑热类均可用余师愚的清瘟败毒饮，按其症情之轻重而选用大、中、小之剂。

五、小结

登革热病由于近三、四十年来少见流行，文献报导甚少。本文就中医对本病的认识，探讨了以下几方面的问题:

(一)登革热应属温疫范畴，或是湿热疫，或是暑燥疫;部分散发于秋季者，应为“伏暑秋发”本文未详加讨论。

(二)本病病因和病机，作为湿热疫应是感受湿热疫毒引起，那从口鼻肌肤而入，伏于半表半里之膜原。而暑燥疫是由暑燥疫毒引起，邪从口鼻肌肤而入，侵袭肺胃，病变中心在胃，病势可充斥内外。

(三)根据本病临床表现，分析其症状发生机理，认为登革热临床症状与温疫理论，在认识上是比较符合的。

(四)对本病辨证分型，认为宜分湿热和暑热两型。每类分轻，重症之不同，较为精简。治疗中应在辨证基础上，适当加以清热解，和营凉血之品。

(参考文献略)

本文来源：1981年第8期《新中医》杂志。