第20240911期
人参与附子应用的宜与忌
作者/重庆王辉武
人参的忌与宜
人参是中药的代表，多少年来是治病救危，防病延寿的上品，《神农本草经》一连用了八个动词，即:补(五脏)、安(精神)、定(魂魄)、止(惊悸)、除(邪气)明(目)、开(心)、益(智)，并称“久服轻身延年”。临床上最常用，疗效明显。《伤寒论》中用人参的方剂有22首,《金匮要略》中用人参的方剂有29首之多，《本草纲目》中介绍用人参的方剂有62首。随着生活水平的提高世界性的养生热潮兴起，服用人参补益的人群也越来越多与此同时，滥用人参也到了非常严重的地步!
传统认为，人参味甘，微苦，性温;入脾、肺经。具有补气，固脱，益气，健脾，生津，安神益智的功效。临床上凡气虚不固，肺气不足，脾气虚，津液不足，心神不安，智力下降者都宜用人参。除此之外是不宜用人参的，或禁忌用人参者。临床上我们记住人参的功效很容易，但如何正确运用人参，防止在用人参时产生不良反应，注意其慎与忌，这是大多数患者与医生容易忽视的。
我们常说，“用药如用兵”，每味药的功效是该药之优势，但“是药三分毒”，这又是每味药的劣势。因此、在遣用人参时必须首先了解它的副作用，在充分了解其不利因素之后，目的不是弃而不用，而是谨慎使用，或通过配伍后运用，这样就能最大限度地趋利避害了。
首先，关注其慎用。
(1)补气防滞气:凡脾胃实邪、湿邪或热邪停滞，症见胃腹胀满、疼痛、嗳气、吞酸嗳腐、呕吐秽浊、舌苔白厚或黄腻、脉弦劲有力者，当慎用人参，如临床必用，当配伍陈皮、佛手等;气虚之人，体内又有实邪停滞时，要特别注意。一般新病多实，也不能过早遣用人参。
(2)表证而邪正难分时当慎用:以小柴胡为例，其方后注:“若不渴，外有微热者，去人参加桂枝三两，温覆微汗愈”，就是属于这种情况。
(3)益气易升阳:人参益气主升，凡血分有热，肝阳上亢，烘热上冲，吐血，衄血，咯血，面目红赤，眩晕，上重下轻，走路不稳等有上逆趋势的病证当慎用，或配伍代赭石、石决明等潜镇之品，以制其升阳之弊。
(4)扶正防碍邪:中医治病十分重视“因势利导”。对于气虚外感，有实邪在表，又有气虚体质者，此时当扶正祛邪。遣用人参有几点讲究，如剂量不可过大，时机不能太早，以免补气而碍邪气之外出。如系风热之邪在表，初起还得忌用人参，尤其是外感又兼咳喘者，应慎用人参。《医宗金鉴·伤寒心法要诀·少阳病用柴胡加减法》告诫“咳去参枣加干味，小柴临证要当斟”。
(5)性温恐助热:本来人参的温性不强，有些书上还有“微温”的记载，但近几十年来，可能是人工栽种人参中的化肥农药的应用，或气候、生长周期过短等因素的影响，临床上不少患者有服后出现燥热的现象。本来人参有生津之功，现在的人参用后反而令口渴口干者增多。因此凡阴虚内热，症见口燥咽干、心烦失眠、潮热盗汗、大便干结、尿少色黄、黄痰脓痰、舌质红赤、舌苔少或无苔、脉细弦而数等，当慎用人参。必须用时，可配伍生地、麦冬、川石斛以制其温。
其次，注意体质类型。
体质是人体生命在先天禀赋和后天获得基础上形成的形态结构、生理机能和生理状态方面综合的、相对稳定的固有特质，对临床用药的宜忌有着重要影响。
前人有“苍黑人宜少投”的告诫，即凡体质壮实的体力劳动者要少用人参;现代多数青壮年嗜酒，且房事过度酒生湿热，房事伤阴，阴虚则内热，用人参当慎，或配伍葛根、白蔻仁、苡仁或山栀子用;“诸痛不可骤用”人参，此说在于“痛则不通”，人参补气，有滞气之虞，故大多数痛证虽有气虚的表现，也不宜大量久用，以免加重症状。
此外,“斑疹初起”“产后瘀血”当慎用人参。斑疹初起，正气不虚而热毒炽盛，不可使用;或产后虽虚，但有瘀血在内也不可孟浪，当然如配伍益母草、红花、桃仁也是可以用的。对于婴幼儿纯阳之体、肥胖的痰湿体质以及脏躁兴奋、情志抑郁者(常有四肢无力的症状，酷似气虚之疲乏)，应谨慎遣用人参。无病之体，欲求长寿者，切忌过用人参，只有经中医辨证确属气虚者方能服用，且只可暂用，不可久服。
附子在《本经》中列为下品，主要是因为有毒。其味辛、甘，性大热，有毒，归心、脾、肾经。功能回阳救逆、补火助阳、散寒止痛。禀雄壮之质，有斩关夺将之气势是公认的扶阳第一要药。
回忆初入临床时，对附子的看法是“又爱又怕”。爱附子是因为它能治疗很多疑难重症;怕附子是因为附子偏性大，又有毒，稍有不慎就会出现副反应，甚至中毒而发生医疗事故。所以恽铁樵曾说:“附子最有用，亦最难用。作为中医，如果连附子都不会用，或者因畏其毒而不敢用，是一件不光彩之事，起码是业务不过硬。所以祝味菊说:“附子是心脏之毒药，又是心脏之圣药，变更附子的毒性，发挥附子之特长、医之能事毕矣。”可见，用附子是衡量医疗水平高低的重要标准之一。
张仲景是善用附子第一人，《伤寒论》113方中，用附子者21方，37条;《金匮要略》用附子11方，16条。附子性热，善于“益火之源，以消阴翳”，仲景为何喜用附子、桂枝、干姜等辛温药呢?有学者认为，与当时的气候环境有关。竺可桢在“中国近5000年来气候变迁的初步研究”一文中说:“东汉时代，即公元之初，我国天气有趋于寒冷。”附子的功效全面，用对了，确是保命之要药。汪昂总结其功效时说:“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至。能引补气药以复散失之阳，引补血药以滋不足之真阴，引发散药开腠理以逐在表之风寒，引温暖药达下焦以祛在里之寒湿。”
当然也有畏附子为虎者。如《本草崇原》就有“附子不可服，服之必发狂，而九窍流血;服之必发火，而痛毒生;服之必内烂五脏，今年服之，明年毒发”的记载，把附子说得太可怕了。其实，他说的是中毒、过用和用之不当的毒副反应。正确运用附子不仅安全，而且疗效很好。
附子在临床上应用很广，疗效特别好的适应证首推阳虚火衰证和疼痛证。临证时，不应忘记遣用附子。
一、用于阳虚火衰证
四逆汤
1.亡阳证需要附子救命，代表方如四逆汤。方中附子的剂量特别重要，剂量小了坐失良机，达不到救逆的效果，剂量太大又有中毒之虞，必须经过医者的仔细权衡而定。山西老中医李可善用破格救逆汤，用附子30~200g，干姜60g，炙甘草60g，山萸肉60~120g等治疗心衰垂危急证亡阳者。值得注意的是，我们所学的方剂教材中，常用量为5~10g，该方超出常规用量很多倍可知其剂量之大。笔者认为，李可当时地处山西，又是农村，加上他亲自煎药，随煎随喂，或鼻饲给药，24小时不分昼夜频频喂服，掌控疾病发展的阶段，这些都很重要。现代城市门诊用附子时，应注意安全，不可孟浪。
2.男子阳痿，性欲下降，女子宫冷不孕，附子可配伍熟地、山萸肉、肉桂、杜仲、炒菟丝子等，如右归丸。
3.脾肾阳虚，久泻久痢，如附子理中丸。
4.阳虚水泛而浮肿，如真武汤。
5.黄疸久治不愈，呈深黄而晦暗，舌质淡者，如《医学心悟》茵陈术附汤。
6.阳虚外感风寒，如桂枝加附子汤。
二、用于诸疼痛证
1.风寒湿痹。附子配乌头效更好。
2.阳虚头痛。如《三因方》治偏头痛，年久不愈，用姜制附子与高良姜为末，茶调服。
3.胸痹，胸痛连背。《金匮要略》薏苡附子散用炮附子配薏苡仁研末服，治胸阳不足、阴寒阻滞之胸痛。
4.腹痛。《伤寒论》少阴四逆，泄利下重，用四逆散若腹中痛者加附子;《金匮要略》大黄附子汤，用附子配大黄、细辛，治寒实内结，胁腹疼痛便秘者。
5.痛经属阳虚者，炮附子配伍当归，等量为末，称小温经汤。
附子是一味好药，但因其药性峻烈，不会用就会导致不良反应，故传统早就有一些禁忌。如《本草汇言》说:“若病阴虚内热，或阳极似阴之证，误用之，祸不旋踵。因为有毒，孕妇当禁用;传统的十八反中，附子慎与半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及配伍，虽然历代有一些争议，但至今尚无权威研究推翻“十八反”，临床上仍应遵守。
关于应用附子的安全问题，这是大家关注的，十分重要:
首先是炮制的问题。这当中的问题很多，需要临床医生与药师交流沟通，了解附子的炮制水平与质量，尤其新到一个地区去临床，必须首先了解当地的用药习惯与注意事项。
其次是附子的煎法。①用于止痛的煎法:为了保存附子止痛的有效成分，建议将制附子捣为玉米粒大小的颗粒加开水煮 10分钟后，尝之不麻口，即可服用。②用于回阳救逆的煎法:现代有研究认为，附子的回阳救逆作用与其强心作用有关，而附子强心的有效成分之一的“消旋去甲基乌头碱”是一种耐热的物质，煎煮时间越长，疗效越好。③用量问题:原则是小量渐增。一般来说，温阳用10g，救逆用20g，止痛用30g。④用附子的指征:“少阴病，脉微细，但欲寐。”可以总结为三字，即微(脉)、萎(精神靡)、畏(畏寒而怕冷)，在临床必须严格按中医辨证才行，且要考虑环境、体质(患者年龄、肝肾功能等)、时令、地域等相关因素。
第三，舌象是掌握是否用附子的重要和比较客观的指征。一般来说，凡舌质淡红或暗淡，舌体胖，或有齿痕:苔白腻或厚腻白滑而润泽者可用。经验告诉我们，判断寒与热不取决于苔之黄与白，而取决于舌质之红淡、津液之多少，以及舌质有无明显齿痕。质淡多津是水湿壅滞之铁证，可用;有瘀致舌淡紫、暗紫、深紫者可用。
第四，巧配伍，目的在于减毒增效。配干姜，相须为用，“附子无姜不热”，二者能温中止逆，一走一守，可谓最佳组合。相使为用，配参芪治气虚欲脱;配白术治寒湿；配生地(大剂量30~60g)，附子用3g，为“阴得阳升而源泉不绝”之意。凡用附子量超过60g时，都应配甘草60g,或加生姜30g，或蜂蜜30g，可使其更安全。
总之，附子之禁有五，即面赤、舌红苔黄糙、谵狂心烦乱、尿短而赤、脉数而有力，此为阳热实，不可用。用附子后，应关注者有三:首先了解睡眠如何?用后安然入睡者，吉;其次躁动心烦者，凶;第三是小便多者吉，小便少或无者凶。三症皆亢进，则表示附子量大，应减量或停用。
值得说明的是，任何药物的宜与忌都不是绝对的，当以证候为准。如火神派医家认为在生理方面、阴阳之间当以阳占主导地位;就病理而言，是以阳为主的阴阳二气遭到破坏而引起脏腑功能失调。所谓阴虚，实则为生理本质的阳不足，阴之失常，仍不能脱离所重视的阳气不足的根本。故附子对阴虚证，只要配伍得当，不但不必禁用反而有协同作用，这就是“阳生阴长”的道理。
当然，万一临床发生附子中毒，应及时采用中西医方法结合抢救。中药可用银花30g，绿豆100g，生甘草90g水煎，在洗胃以后服用;也可用生甘草60g，防风、黑豆各30g，加水1500mL，蜂蜜150mL，煎煮取汁，分次冲服绿豆粉 30g。
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