心力衰竭（HF）的患病率正在迅速上升，预计未来几十年将增加34%。心力衰竭不仅消耗大量的医疗资源，还会导致显著的发病率和死亡率，并显著影响患者的生活质量。近年来，随着新治疗方法和技术的出现，改变心衰的自然病程成为可能。本文更新了2021年发布的专家共识决策路径（ECDP），并结合最新研究，为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者的管理提供简明的实用指导。
HFrEF的十个关键问题：
如何启动、添加或调整治疗：根据新的循证指南指引来调整HFrEF的治疗方案。
多药治疗中的最佳治疗方案：如何在多药治疗的情况下实现最佳治疗效果，尤其是通过临床评估（如影像学数据、生物标志物和充盈压）来触发治疗调整。
何时转诊给心衰专家：明确何时需要转诊到专科医生，以便进行更进一步的治疗和管理。
如何增强护理协调：加强不同医疗团队之间的沟通与合作，提升患者护理质量。
如何提高药物依从性：采用策略来改善患者的药物依从性，确保治疗效果最大化。
如何为特定患者群体定制治疗：包括针对非洲裔患者、老年患者及虚弱患者的个体化治疗。
如何管理患者的费用及药物可及性：采取措施减少治疗费用，提升心衰药物的可及性。
如何管理心衰的日益复杂的病情：随着心衰病程的进展，如何适时调整治疗方案，以应对病情的变化。
如何处理合并症的挑战：对心衰患者常见的合并症（如高血压、糖尿病、肾脏疾病等）进行有效管理。
如何与患者共同管理治疗目标和期望：帮助患者理解治疗目标，增加患者的治疗参与度，改善生活质量。
主要治疗推荐（“四大支柱”）
ARNI（血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂）：
药物：沙库巴曲/缬沙坦。
作用：通过联合脑啡肽酶抑制和RAAS抑制，有效减少心衰住院和心血管死亡率。
适用人群：所有NYHA功能分级II-IV级的HFrEF患者。
快速记忆：“SA为心（沙库巴曲/缬沙坦）”。SA代表“血管紧张素+脑啡肽酶”，且“心”表示适用于心衰患者。
β受体阻滞剂：
药物：卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐或比索洛尔。
作用：减慢心率，减轻心脏负担，降低心衰患者的死亡风险。
适用人群：稳定状态下的HFrEF患者。
快速记忆：“三B降速（比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔）”，三种β受体阻滞剂可帮助心脏降速和保护。
醛固酮拮抗剂：
药物：螺内酯或依普利酮。
作用：通过抑制醛固酮作用减少水钠潴留，进一步降低住院风险和死亡率。
适用人群：NYHA分级II-IV，已经接受ARNI或ACEI/ARB治疗的患者。
快速记忆：“内（螺内酯）固醛，依（依普利酮）减钠”。表示螺内酯和依普利酮通过减少钠潴留发挥作用。
SGLT2抑制剂：
药物：达格列净和恩格列净。
作用：独立于糖尿病状况，帮助减少心衰住院率和心血管死亡风险。
适用人群：HFrEF患者，无论有无糖尿病。
快速记忆：“利（列净）衰心（减少心衰）”，列净类药物是“衰心”的重要辅助药物。
辅助药物
伊伐布雷定：适用于在最大耐受剂量的β受体阻滞剂基础上，静息心率仍≥70次/分钟的患者，进一步帮助心率控制。
快速记忆：“伊心缓（伊伐布雷定）”，用于缓慢心率。
维立西呱：适用于GDMT治疗效果不佳、症状持续恶化的HFrEF患者，以减少心衰相关住院率。
快速记忆：“维心困（维立西呱，缓解心衰困境）”，帮助心衰重症患者。
启动与剂量调整策略
启动和剂量增加：
目标是在三个月内逐步增加剂量，达到推荐的目标剂量或最大耐受剂量。
尽量在初始治疗后快速增量，以尽早发挥治疗效果。
快速记忆：“三个月，四支柱，尽快满”，即在三个月内，完成四种药物的剂量调整至最大耐受。
个体化管理：
结合患者病情稳定性、症状程度等因素个体化调整剂量。
在启动ARNI之前，优先处理充血状况（例如用利尿剂），以确保耐受。
快速记忆：“湿先沙（先用利尿，后用沙库巴曲/缬沙坦）”，表示充血状态（湿）优先处理再用ARNI类药物。
监测频率：
在治疗启动或剂量调整后需增加随访频率，评估药物耐受性和心衰进展。
随访方式可灵活选择，包括面对面或远程随访。
快速记忆：“调一随一（调剂量后需随访）”，表示每次剂量调整后需进行随访。
总结
主要药物：ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、SGLT2抑制剂构成“四大支柱”，帮助减少住院和死亡率。
辅助药物：伊伐布雷定、维立西呱可根据情况选择，改善心率和症状。
治疗步骤：尽快启动并增加剂量，在三个月内达到推荐剂量或耐受剂量，并增加随访频率评估效果和耐受性。
快速记忆方法：
“四大支柱”：记住治疗HFrEF的四个核心药物类：ARNI、β-blockers、MRAs、SGLT2抑制剂。
“心衰四要素”：即目标是减少住院率、死亡率、症状、提高生活质量。
个体化治疗：对于有合并症的患者（如糖尿病、高血压等），治疗应个体化、适应性强。
结论
对于HFrEF的管理，治疗策略已逐渐细化，主要依靠药物治疗、药物联合、监测和个体化治疗来改善患者的生存和生活质量。随著新的治疗方案和药物不断出现，及时更新治疗方案和监测指标对患者的长期管理至关重要。
图 1 关于 HFrEF 的十个关键问题 CV = 心血管；GDMT，指南指导的医疗；HF = 心力衰竭；HFrEF = 射血分数降低的心力衰竭。
心力衰竭指南导向药物治疗（GDMT）起始和目标剂量
| 药物类别 | 药物 | 起始剂量 | 目标剂量 |
|---|---|---|---|
| β受体阻滞剂 | 比索洛尔（Bisoprolol） | 1.25 mg 每日一次 | 10 mg 每日一次 |
| 卡维地洛（Carvedilol） | 3.125 mg 每日两次 | 小于85 kg的患者：25 mg 每日两次；大于等于85 kg的患者：50 mg 每日两次 | |
| 美托洛尔琥珀酸盐（Metoprolol succinate） | 12.5-25 mg 每日一次 | 200 mg 每日一次 | |
| ARNI | 沙库必利/缬沙坦（Sacubitril/valsartan） | 24/26 mg 至 49/51 mg 每日两次 | 97/103 mg 每日两次 |
| ACE抑制剂 | 卡托普利（Captopril） | 6.25 mg 每日三次 | 50 mg 每日三次 |
| 依那普利（Enalapril） | 2.5 mg 每日两次 | 10-20 mg 每日两次 | |
| 赖诺普利（Lisinopril） | 2.5-5 mg 每日一次 | 20-40 mg 每日一次 | |
| 雷米普利（Ramipril） | 1.25 mg 每日一次 | 10 mg 每日一次 | |
| ARB | 坎地沙坦（Candesartan） | 4-8 mg 每日一次 | 32 mg 每日一次 |
| 氯沙坦（Losartan） | 25-50 mg 每日一次 | 150 mg 每日一次 | |
| 缬沙坦（Valsartan） | 40 mg 每日两次 | 160 mg 每日两次 | |
| 矿物皮质激素拮抗剂 | 依普利酮（Eplerenone） | 25 mg 每日一次 | 50 mg 每日一次 |
| 螺内酯（Spironolactone） | 12.5-25 mg 每日一次 | 25-50 mg 每日一次 | |
| SGLT抑制剂 | 达格列净（Dapagliflozin） | 10 mg 每日一次 | 10 mg 每日一次 |
| 恩格列净（Empagliflozin） | 10 mg 每日一次 | 10 mg 每日一次 | |
| 索塔列净（Sotagliflozin） | 200 mg 每日一次 | 400 mg 每日一次 | |
| 血管扩张剂 | 肼屈嗪（Hydralazine） | 25 mg 每日三次 | 75 mg 每日三次 |
| 二硝酸异山梨酯（Isosorbide dinitrate） | 20 mg 每日三次 | 40 mg 每日三次 | |
| 二硝酸异山梨酯/肼屈嗪固定剂量组合 | 20 mg/37.5 mg（1片）每日三次 | 2片每日三次 | |
| 伊伐布雷定 | 伊伐布雷定（Ivabradine） | 2.5-5 mg 每日两次 | 调整剂量至心率50-60次/分钟，最大剂量为7.5 mg 每日两次 |
| 口服可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂 | 维立西瓜（Vericiguat） | 2.5 mg 每日一次 | 10 mg 每日一次 |
注解：
ACC = 美国心脏病学会；ACE = 血管紧张素转换酶；AHA = 美国心脏协会；ARB = 血管紧张素受体阻滞剂；ARNI = 血管紧张素受体
Digoxin 仍用于HFrEF，但没有足够的当代数据在本文件中作出额外评论。建议参考现有的指南声明。
2022 ACC/AHA/HFSA HF指南不推荐使用 单硝酸异山梨酯（Isosorbide mononitrate）。
该指南认为，固定剂量组合的二硝酸异山梨酯/肼屈嗪或单独组合的二硝酸异山梨酯和肼屈嗪均可作为心力衰竭的指南导向治疗。
图2：治疗指南导向的药物治疗（GDMT）算法
ACE 抑制剂/ARB 使用指引：ACE 抑制剂或 ARB 应仅用于对 ARNI（血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂）有禁忌、不能耐受或无法获得的患者。在这些情况下，请参考图 3 和文本内容，以获取起始治疗的指导。
β受体阻滞剂选择：仅推荐使用卡维地洛（Carvedilol）、美托洛尔琥珀酸盐（Metoprolol Succinate）或比索洛尔（Bisoprolol）。
颜色编码说明（根据 ACC/AHA 推荐等级）：
绿色 = 一级推荐（强烈推荐，Class 1）：具有高质量证据，表明该治疗方案对患者有显著的益处，风险较小，且适用于大多数患者。
黄色 = 二级推荐（2a）（中等推荐，Class 2a）：具有中等证据支持，适合特定患者，临床获益大于风险。
橙色 = 二级推荐（2b）（弱推荐，Class 2b）：证据有限，可能适合某些患者，但需要个体化评估治疗风险和获益。
缩略语说明：
ARNI = 血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂
ACC = 美国心脏病学会
AHA = 美国心脏协会
HF = 心力衰竭
HFrEF = 射血分数降低的心力衰竭
NYHA = 纽约心脏协会
SGLT = 钠-葡萄糖共转运蛋白抑制剂
图 3：慢性心力衰竭（HF）中 ECDP 指导下的新型药物治疗（GDMT）
首选用药：ARNI 是首选的肾素-血管紧张素系统抑制剂，应尽可能作为一线治疗药物。对于无法使用 ARNI 的患者，建议使用 ACE 抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。
β受体阻滞剂选择：对于 GDMT，推荐使用卡维地洛（Carvedilol）、美托洛尔琥珀酸盐（Metoprolol Succinate）或比索洛尔（Bisoprolol）。
缩略语说明：
ACEI = 血管紧张素转换酶抑制剂
ARB = 血管紧张素受体阻滞剂
ARNI = 血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂
CBC = 全血细胞计数
eGFR = 估算肾小球滤过率
SGLT = 钠-葡萄糖共转运蛋白抑制剂
原文链接：
https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2023.12.024#:~:text=Established%20pharmacological%20therapies%20for%20chronic,blockers%2C%20sodium%2Dglucose%20cotransporter%20(
