终末期肾病（ESKD）患者急性脑损伤的发生率，包括缺血性和出血性卒中，正在增加。风险因素包括较高年龄以及需长期使用全身抗凝药物的合并症。急性创伤性脑损伤的患者易发生急性肾损伤（AKI），其中一小部分需要肾脏替代治疗（KRT）。在急性脑损伤患者中进行间歇性血液透析（iHD）可能加重脑水肿的风险，肾脏科医生应熟悉相关处方调整，以安全地为此类患者提供透析护理。
加重脑水肿的机制
即使在没有已知脑损伤的患者中，间歇性血液透析（iHD）也会增加脑水含量，导致颅内压（ICP）升高。在iHD的第一个小时内，血清尿素浓度迅速下降，与脑内尿素浓度的减少不一致（尿素通过尿素转运蛋白跨细胞膜转移需要时间）。血清和脑之间的渗透梯度导致水沿浓度梯度移动，进而导致脑水肿。处方调整可通过减少血清尿素变化来限制水的移动，从而减轻脑水肿。透析液中的碳酸氢盐浓度也可能对脑水肿和急性脑损伤产生影响。透析过程中，血清碳酸氢盐水平和动脉血pH值升高，但细胞内发生了逆向性酸中毒。碳酸氢盐产生的二氧化碳穿透细胞膜进入细胞，导致细胞内酸中毒，引起神经元肿胀和脑水肿，并影响呼吸中枢功能。
维持脑灌注
脑灌注压（CPP）取决于稳定的平均动脉压。在稳定患者进行的常规维持性透析治疗中，iHD会降低脑血流量。维持血流动力学稳定性和避免透析中低血压可防止脑血流进一步下降。因此，超滤率和总液体量的处方需谨慎制定。
肾脏替代治疗的启动时间
如果没有紧急KRT指征，可能有必要在急性脑损伤事件后最初24小时内避免透析。然而，Lund等人的一项观察性研究显示，初始血浆BUN水平越高，KRT期间ICP变化的幅度越大。Davenport建议在BUN显著升高前启动KRT，以防止血清渗透压的快速变化，甚至考虑每日RRT以避免治疗间的渗透压显著波动。最佳的透析前BUN水平尚未通过大规模随机试验证实，但专家意见建议维持透析前BUN < 30 mg/dL。
肾脏替代治疗的方式
对于颅内压（ICP）升高的患者（伴有脑水肿、中线偏移和意识水平改变），连续性透析方式（CRRT）由于其缓慢的血浆渗透压变化和血流动力学稳定性，对ICP和CPP的影响较小。Ronco等人的一项研究显示，iHD后的脑影像学显示脑水含量增加，而CRRT后未观察到此类变化。
低效持续透析（SLED）在急性颅内出血患者中对血流动力学和ICP的影响与连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）相匹配，但CVVH未显示明显的优于SLED的优势。
KDIGO指南建议：“我们建议对有急性脑损伤或其他原因导致的ICP升高或全脑水肿的AKI患者使用CRRT而非间歇性RRT。”（2B）
各种模式的神经保护性措施建议（1,2）
CRRT或SLED
使用较低的血流速率（BFR）；考虑以较低的BFR开始治疗，若血流动力学状态稳定可逐渐升高至200 ml/min。
考虑使用白蛋白或其他物质进行预灌，以减少RRT起始时的初始血流动力学不稳定性。
避免高超滤率以维持血流动力学稳定性和脑灌注压。
采用较高的透析液或置换液钠浓度。
相对较低的透析液或置换液碳酸氢盐浓度。
若需抗凝则使用区域柠檬酸抗凝。
间歇性血液透析
IHD可考虑用于轻度脑损伤且无显著血管性水肿或中线偏移的患者。
重点在于减少血清渗透压变化并维持心血管稳定性。
iHD的建议治疗策略：
降低血液和透析液流速的组合。
使用较小的透析器表面积。
缩短治疗时间。
使用较高的透析液钠、钙和钾以增强血流动力学和血清渗透压支持。
较低的透析液碳酸氢盐以避免动脉pH迅速升高。
较低温度的透析液以增强血流动力学支持。
避免高超滤率以防止血流动力学不稳定导致脑灌注压下降。
若需抗凝则使用区域柠檬酸抗凝。
考虑频繁的iHD治疗（如每日iHD）以维持较低的血清BUN水平，并减少血清BUN和渗透压的变化。
腹膜透析
使用大体积的高渗葡萄糖溶液进行交换可能通过减少右心房充盈量和心输出量不利于脑灌注压（CPP）。
PD处方：
尽量使用最低的葡萄糖浓度和小体积，以避免腹腔内体积的大幅波动。
对于已在PD治疗的CKD患者，建议使用潮式模式（相较于其常规的CAPD或CCPD），以减少因心输出量下降导致的血流动力学变化。
抗凝
应避免使用肝素或类似药物的全身抗凝，因为出血和并发症的风险较高。可以在合适的情况下考虑使用柠檬酸或其他区域性抗凝剂。
原文链接：
https://www.renalfellow.org/2020/05/18/kidney-replacement-therapies-for-patients-with-acute-neurological-injury/
