本研究旨在评估不同氧饱和度（SpO2）目标对接受机械通气的重症成人患者的临床结局影响。研究采用集群随机、交叉设计，在一家学术医疗中心的急诊科和重症监护病房（ICU）内进行。研究将入组患者随机分为三个氧饱和度目标组：低目标组（SpO2目标为90%，范围88-92%）、中等目标组（94%，范围92-96%）和高目标组（98%，范围96-100%）。
研究设计和主要终点
研究的主要终点是第28天的无机械通气天数（即存活且不依赖机械通气的天数）。次要终点是28天内的死亡率（数据在出院时被截尾），并对心脏骤停、心律失常、心肌梗死、中风和气胸等不良事件进行监测，以评估氧饱和度目标对患者安全性的影响。该研究纳入了总计2541名接受机械通气的重症患者，排除了在分析冲洗期内入组或确诊为COVID-19的患者，以确保分析的准确性和一致性。
主要结果
分析结果显示，在第28天时，低目标组、中等目标组和高目标组的无机械通气天数中位数分别为20天（四分位数范围0-25天）、21天（0-25天）和21天（0-26天），三组间差异无统计学显著性（P=0.81）。28天内的住院死亡率分别为低目标组34.8%（808名患者中有281人）、中等目标组34.0%（859名患者中有292人）和高目标组33.2%（874名患者中有290人），三组间的差异同样无显著性。
安全性结果和其他次要结果
在安全性方面，低目标组、中等目标组和高目标组的心脏骤停、心律失常、心肌梗死、中风和气胸或纵隔气肿的发生率相似，仅有一例低目标组患者发生不良事件（缓慢性心律失常）。此外，氧饱和度和部分压力（Pao2）在各组间有明显差异，其中低目标组的SpO2和Pao2较低，平均氧浓度（FiO2）数值分别为0.31（低目标组）、0.37（中等目标组）和0.45（高目标组）。高目标组中SpO2为99%或100%的数值比例达到了32.7%，而低目标组为12.3%，表明高目标组接受了更高水平的氧暴露。
讨论
在这项研究中，针对重症机械通气患者设置了三种不同的氧饱和度（SpO2）目标（低目标90%，中等目标94%，高目标98%），并对无机械通气天数和28天死亡率等关键临床结局进行了比较。结果显示，不同氧饱和度目标对无机械通气天数和死亡率没有显著影响，各组在主要终点和次要终点上均未显示出显著差异。此外，在不同的亚组分析以及对探索性结果的分析中，也未观察到显著差异。
临床意义
这些结果表明，在重症监护室（ICU）接受机械通气的患者中，设定较低的SpO2目标（如90%）来限制氧气暴露不会导致更高的死亡率，也不会加快从机械通气中解脱的时间。这项发现具有重要的临床意义，即在ICU环境下，即使将氧饱和度目标设定为90%以减少氧气过度暴露，也不会显著影响重症患者的生存和康复过程。
研究结果与以往研究的对比
本研究的结果与最近几项随机试验一致，这些试验同样未发现低氧和高氧目标之间的显著差异。此外，本研究为氧合目标对临床结局的影响提供了新的见解。首先，以往的观察性研究提出了氧合水平与临床结局之间的“U形关系”，即中等水平的氧合可能比低或高水平更能带来良好的结局。然而，本试验直接比较了低、中和高三种氧饱和度目标，未能支持这一“U形关系”。其次，以往试验通常每6到12小时获取一次SpO2和FiO2值，而本试验每分钟采集一次数据，提供了更详细的氧饱和度目标遵循情况、氧气暴露量及缺氧发作的发生率和持续时间的评估。
与其他试验的不同之处
本研究的结果与先前一项试验的结果不同。在该试验中，单中心的ICU内434名患者接受了SpO2目标为94-98%的治疗，其死亡率低于目标为97-100%的患者。此外，另一项涉及急性呼吸窘迫综合征患者的研究中，设定Pao2目标为55-70 mm Hg的患者死亡率较设定为90-105 mm Hg的患者高。然而，与这些初步发现不同的是，本研究和最近的三项研究结果表明，在90%至98%的SpO2范围内，氧合目标的选择对大多数重症患者的临床结局无显著影响。
研究的优势
本研究有多个显著优势。首先，纳入的2541名患者数量远多于以往类似试验，这使得治疗效果的估计更加精准。试验还纳入了关键亚组患者，包括脓毒症和心脏骤停患者，结合先前的试验结果，这些亚组的结果有助于未来进一步的研究。其次，试验设计具有高度的实用性，仅排除了1%的患者，这相比于以往试验的30%-94%的排除率大幅降低。此外，本试验在患者首次接受机械通气后即进行随机化分组，包括在进入ICU前急诊科的机械通气患者，从而捕捉了氧过高和低氧发生风险最高的早期阶段，避免了因前期氧暴露导致的组间污染。
局限性
本研究也存在一些局限性。首先，单中心的试验设计虽然提高了内部有效性，但限制了结果的普遍性。其次，立即开始干预未能对肺损伤的严重程度进行基线评估，如Pao2与FiO2比值。此外，患者和临床医生均知晓氧饱和度目标，这可能带来一定的偏倚。研究的主要和次要结局评估在28天结束，正在进行12个月随访以收集长期结局数据。此外，试验未对正压呼气末压（PEEP）、镇静剂选择和通气撤机方式进行控制，但这些干预措施均按照机构标准化协议执行，组间无明显差异。值得注意的是，SpO2和Pao2作为目标在重症监护中各有优缺点，尤其是脉搏血氧仪的准确性可能会受皮肤色素影响。
结论
综上所述，本研究表明在接受机械通气的重症患者中，氧饱和度目标的设定在低、中、高三个水平（90%、94%和98%）对无机械通气天数和死亡率无显著影响，未支持之前关于中等氧饱和度目标（94%-96%）可能带来最佳结局的假设。
原文链接：
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2208415
