泌尿道感染的核心课程 （AJKD 2024）

引言
尿路感染（UTI）是一个广泛的术语，涵盖了从尿道到肾脏等泌尿道各部位的感染综合征。UTI是最常见的感染之一，据报道，50%-60%的女性一生中至少会经历一次UTI。感染的通常机制是细菌从尿道或尿道周围空间迁移至膀胱并引起炎症反应。引起这种感染的细菌通常来源于胃肠道，被统称为肠杆菌科（Enterobacterales），常见的例子包括大肠杆菌（Escherichia coli）、克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）和奇异变形杆菌（Proteus mirabilis）。另一种可能的UTI发生方式是血液中的细菌迁移到肾脏或膀胱，但这种情况非常罕见。UTI的风险因素包括女性、近期性行为、糖尿病以及解剖或功能上的泌尿异常。诊断和管理取决于患者的具体情况和疾病的严重程度。本期《美国肾脏病杂志》（AJKD）肾脏病核心课程中，我们回顾了膀胱炎、肾盂肾炎、无症状性菌尿、前列腺炎、导管相关UTI和复发性UTI等常见和重要UTI综合征的临床表现、诊断以及循证管理。

急性单纯性膀胱炎
案例1：一位27岁的女性致电她的医生办公室，报告在过去的三天内出现排尿时烧灼感、尿频以及下腹部不适。她回忆说，去年曾出现类似症状，那是她唯一一次接受UTI治疗。她健康状况良好，未服用任何药物。她的上一次月经是在两周前。

问题1：对该患者的最佳管理步骤是什么？
(a) 要求她提交尿液样本进行尿常规和尿液培养，并在等待培养结果时推荐抗生素。
(b) 开具环丙沙星500毫克，每天两次，服用7天。
(c) 开具呋喃妥因100毫克，每天两次，服用5天。
(d) 开具阿莫西林875毫克，每天两次，服用5天。
(e) 开具头孢泊肟100毫克，每天两次，服用5天。
答案请参见以下内容。

诊断与检测
急性单纯性膀胱炎（也称为“简单膀胱炎”）是一种UTI，特指在免疫正常且泌尿道解剖正常的患者中发生的膀胱感染。典型症状包括排尿痛、尿频、尿急或耻骨上疼痛，且无系统性疾病症状（如发热、寒战或呕吐）或上泌尿道受累（如腰痛或肋脊角压痛）。“复杂性UTI”是一个广义术语，传统上用于包含那些不符合单纯性膀胱炎描述的UTI综合征，以及发生在严重免疫抑制或显著解剖异常患者中的UTI。由于复杂性UTI包含的综合征种类繁多，无法采用统一的管理方式。因此，本文未将UTI简单地划分为单纯性和复杂性，而是讨论了属于“复杂性”UTI范畴的各类综合征的管理方法，例如肾盂肾炎、前列腺炎或导管相关UTI。

UTI的诊断主要依据典型症状，并可通过两项主要的实验室检查来确诊：尿常规和尿液培养。尿常规有助于诊断UTI，主要包括两种检测方法：尿液显微镜检查和尿液试纸检测。尿液显微镜检查可以识别尿液中白细胞（WBC）的存在，称为脓尿。尿液中白细胞≥10/μL时提示但并非确诊UTI。脓尿检测的最大价值在于其超过85%的阴性预测值，因此没有脓尿时患者患UTI的可能性较低。

尿液试纸检测的优势在于其通常比显微镜检查或培养更易获得。尿液试纸中的两个主要检测项目是白细胞酯酶和亚硝酸盐。白细胞酯酶是由裂解的WBC释放的酶，作为脓尿的替代标志物。尿液中的亚硝酸盐归因于某些革兰氏阴性菌（如E. coli，即UTI的最常见致病菌）将尿液中的硝酸盐转化为亚硝酸盐的能力。因此，尿液试纸中亚硝酸盐呈阳性可以提示尿液中存在细菌（菌尿），特别是革兰氏阴性菌。然而，该检测的局限性在于对不能生成亚硝酸盐的细菌（如肠球菌和铜绿假单胞菌）无法检测。此外，使用一种常见的非处方尿道镇痛药—苯唑哌啶的患者可能出现假阳性亚硝酸盐反应。虽然白细胞酯酶和亚硝酸盐检测菌尿的敏感性存在差异，但其特异性超过90%。

中段尿液培养是评估尿液中致病细菌存在的更直接方法。菌尿在某些情况下可能代表污染，但在有症状的患者中，这可以帮助确认UTI的诊断。传统上，反映膀胱菌尿的阳性尿液培养的临界值为>105菌落形成单位（CFU）/mL。

对于大多数单纯性膀胱炎病例，不需要一开始就进行尿常规或尿液培养。如果存在急性单纯性膀胱炎的典型症状，如案例1所示，足以做出临床诊断（见框1）并推荐经验性治疗。例如，排尿痛和尿频且无阴道分泌物或刺激症状的组合被报告为诊断UTI的阳性似然比为24。患者，尤其是像本例患者这样有过UTI病史的患者，通常能够识别症状并自我判断是否患有UTI。一项研究发现，自我诊断的阳性似然比为4。

框1：急性单纯性膀胱炎的临床特征

缩写：

• CFU：菌落形成单位

• HPF：高倍视野

• UTI：尿路感染

• WBC：白细胞

a这些检测可以增加膀胱炎诊断的可能性，但单独使用并不能确诊。解读结果时需结合临床背景。

病史

主要诊断方法
可能的症状：

• 排尿痛

• 尿频

• 尿急

• 耻骨上疼痛

• “感觉像以前治疗过的UTI”

• 无阴道症状

• 无全身症状（如寒战）

• 无上尿路症状

其他诊断方法a（并非所有患者都需要）

• 尿常规： 脓尿（约>10 WBC/HPF），出现“很多”细菌

• 尿液试纸： 亚硝酸盐阳性，白细胞酯酶阳性

• 尿液培养： 病原体生长>105 CFU

以下情况中评估UTI患者时应进行尿常规和尿液培养：

• 有上尿路疾病或全身性疾病的体征或症状

• 非典型症状，如患者有排尿痛和阴道症状，可能提示阴道炎

• 具有并发症高风险的患者，如免疫功能低下或泌尿系统异常

• 存在多重耐药菌（MDRO）感染风险的患者，如有MDRO感染史、近期使用抗生素或最近住院史

• 在最初经验性抗生素治疗48-72小时后症状无改善或加重

另一项需考虑的重要检查是育龄妇女的妊娠试验。妊娠会影响UTI治疗的标准和抗生素的选择；因此，如果仅通过病史难以确定妊娠的可能性，则应进行妊娠测试。

孕期口服抗生素的安全性总结表

重要说明：

• FDA孕期风险分类：

• A类：人类研究无风险。

• B类：动物研究无风险，但缺乏充分的人类数据。

• C类：无法排除风险。动物研究显示对胎儿有风险，但药物潜在益处可能超过风险。

• D类：已有证据表明对胎儿有风险，但在某些情况下，药物的潜在益处可能超过风险。

• X类：禁用。研究表明对胎儿有明确风险，且风险大于潜在益处。

• 一般建议：

• 使用任何药物时需评估风险与益处的平衡。

• 如果有疑虑或潜在风险，建议咨询产科医生。

此表提供孕期抗生素使用的指导，强调根据临床需要和患者安全性做个体化决策。

抗生素治疗方案总结

注意事项

• 肾功能要求：以上剂量适用于肌酐清除率>60 ml/min的患者。

• 性别与治疗时长：

• 膀胱炎的治疗时长基于女性指南。

• 对于男性急性单纯性膀胱炎（无前列腺炎证据），治疗时长建议约为7天。

• 联合治疗：肾盂肾炎的患者可能需要在口服治疗之前接受一次长效静脉抗生素（如头孢曲松）。

口服β-内酰胺类抗生素（如阿莫西林-克拉维酸或头孢泊肟）被认为是治疗尿路感染（UTI）的有效二线药物。之所以被归为二线选择，是因为有限的数据表明其疗效略逊于其他药物，并且通常需要更长的疗程。这些药物应仅在以下情况下使用：过敏、供应问题或对一线药物的耐药性。

氟喹诺酮类抗生素（如环丙沙星）通常对尿路感染有效，但如果有其他口服替代药物，不建议将其作为单纯性膀胱炎的首选药物。这是因为其副作用较多，并且为了减缓喹诺酮类耐药率的上升趋势，通常将其保留用于更严重的感染，如肾盂肾炎。

问题1复习：

这名患者的症状典型地符合单纯性膀胱炎（烧灼感、尿频和耻骨上疼痛），因此可以直接开始治疗，无需确诊性实验室检查。

在给出的治疗选项中，呋喃妥因（Nitrofurantoin） 是唯一的一线药物。

• 环丙沙星（Ciprofloxacin） 应保留用于肾盂肾炎或更复杂的感染。

• β-内酰胺类抗生素（如阿莫西林）属于二线选择。

因此，答案是**(c)，处方呋喃妥因100mg，每日两次，持续5天**。

案例1，续：患者在服用了急诊处方经验性使用的呋喃妥因3天后，出现主观发热和右下背痛。诊断为肾盂肾炎，尿液培养结果显示**>100,000 CFU/mL**的大肠杆菌，耐呋喃妥因和甲氧苄啶-磺胺甲恶唑，但对环丙沙星敏感。随后将治疗改为环丙沙星500mg，每日两次。患者在治疗第2天症状有所改善，到第3天所有症状完全缓解。

问题2：对于此患者，推荐的环丙沙星治疗总天数是多少？
(a) 总共治疗3天
(b) 总共治疗7天
(c) 总共治疗14天
(d) 总共治疗21天
(e) 根据第7天的尿液培养结果决定治疗方案

要查看问题答案，请参阅以下内容。

肾盂肾炎是一种延伸至肾脏的尿路感染（UTI）。典型症状包括腰痛、发热、寒战、恶心或呕吐。与膀胱炎不同，建议对所有疑似肾盂肾炎的病例进行尿液分析和尿液培养。

肾盂肾炎的诊断
应通过临床评估和实验室检测（尿液分析和尿液培养）进行诊断。影像学检查不是所有病例的必需，可保留用于以下情况：患者病情严重、初始治疗无改善，或怀疑存在梗阻或并发症。肾盂肾炎的并发症包括但不限于败血症、急性肾功能衰竭、肾脏或肾周脓肿、肾结石（例如鹿角形结石）以及气肿性肾盂肾炎（一种严重的坏死性感染）。多数情况下，腹部增强CT扫描是主要的影像学检查方式。对于不适合接受辐射或造影剂的患者，肾脏超声尽管敏感性较低，但也是合理的替代选择。
如果出现并发症，可能需要引流脓肿等治疗，并采用多学科联合治疗，包括泌尿外科、介入放射科和感染科等。

治疗
对于临床稳定且能耐受口服药物的患者，可选用具有高生物利用度的药物，如口服环丙沙星。需要注意的是，一些通常用于膀胱炎的药物（如呋喃妥因和磷霉素）不推荐用于肾盂肾炎，因为它们在肾实质的穿透性较差（详见表2）。关于治疗持续时间，多项随机临床试验表明，对于大多数患者，7天的抗生素治疗在疗效上不逊于更长的疗程。

问题2的复习
患者的发热和腰痛表明她的感染已进展为肾盂肾炎。推荐的环丙沙星治疗肾盂肾炎的疗程为7天，前提是患者的病情如本例所述逐步改善。不建议通过重复尿液培养进行治愈性测试。因此，答案为**(b) 7天**。

案例2：一名53岁的男性患者，有糖尿病病史，膀胱排空不完全，2年前接受了来自死亡供体的肾移植，目前正在服用霉酚酸酯和他克莫司。他因持续5天的排尿困难、尿频和疲劳前往急诊室（ED）。在第5天，他出现了发热伴寒战，因此来到急诊室。在急诊室，他血流动力学稳定，白细胞计数为15,000，尿液分析显示>182个白细胞（WBC）、2个红细胞（RBC）、+白细胞酯酶和4+细菌。在24小时内，他的尿液培养和单一血液培养瓶均培养出多重耐药（MDR）的大肠杆菌（详见下表）。其肾移植超声检查结果正常。患者的估计肾小球滤过率（eGFR）为48（肌酐清除率为50），电解质正常；在接受合适的抗生素治疗24小时内，他的临床症状有所改善。

问题3：对于此患者，您会选择哪种抗生素治疗及其疗程？
(a) 使用厄他培南治疗3天

(b) 使用呋喃妥因治疗7天

(c) 使用厄他培南治疗5天后再使用复方磺胺甲恶唑治疗9天

(d) 使用复方磺胺甲恶唑治疗21天

(e) 使用环丙沙星治疗14天

与案例1的第二部分相似，这也是一个肾盂肾炎病例，但患者为肾移植受者，并伴有血流感染。在本例中，进行泌尿生殖道的影像检查，以排除脓肿或其他移植并发症，因为这些并发症一旦存在，可能会显著影响治疗方案的选择。在抗生素的选择和疗程方面，需要考虑宿主因素、病原体的敏感性谱以及伴随的血流感染。美国移植协会（AST）感染病委员会建议复杂性尿路感染/肾盂肾炎的治疗疗程为14天。然而，在实际临床中，存在一定的差异，不同作者对感染病委员会提供者和移植肾病学家的调查也证明了这一点。

问题3的复习：
总体而言，倾向于14天的治疗疗程，但根据最新数据，有时会使用较短的疗程。此外，当存在合适的高生物利用度的口服选择时，治疗的总疗程不必完全为静脉给药。因此：

1. 答案 (a) 错误：仅用厄他培南治疗3天对一般肾盂肾炎来说疗程不足。

2. 答案 (b) 错误：呋喃妥因应仅用于膀胱炎，不应用于上尿路疾病或菌血症。

3. 答案 (d) 错误：尽管单独使用复方磺胺甲恶唑治疗是合理的，但21天的疗程在无脓肿的情况下过于冗长，并增加并发症风险。

4. 答案 (e) 错误：对于膀胱炎，有些医生可能会选择对中间敏感的喹诺酮类药物，但该类药物在血流中的药代动力学与尿液中不同，血流中浓度可能不足以超过中间敏感值，因此在菌血症中应避免使用这一策略。

最后，虽然本例中使用复方磺胺甲恶唑是合理的（患者eGFR为48，肌酐清除率>30），但许多移植受者可能不符合这一描述。在这些情况下，应考虑eGFR，以选择和调整抗菌药物，这些调整往往复杂且不适用于个案综述。因此，结合上述条件，本例中最合适的答案是**(c)**。

无症状性菌尿（ASB）
案例3： 一名33岁的女性糖尿病患者在其初级保健医生处进行例行随访。她感觉良好，没有急性不适。她提交的用于年度筛查尿白蛋白的尿样因处理错误也进行了尿液显微镜检查和尿液培养。尿液显微镜检查显示每高倍视野（HPF）有5-10个白细胞（WBC），尿液培养中生长了超过10⁵ CFU/mL的对所有抗生素敏感的克雷伯菌（Klebsiella oxytoca）。

问题4：在以下哪种情况下，针对尿培养结果的抗生素治疗适用于该患者？
(a) 怀孕
(b) 48小时内计划的择期疝修补手术
(c) 48小时内计划的择期膀胱镜检查
(d) 放置导尿管
(e) 过去一年内接受过肝移植

问题答案见以下内容。

无症状性菌尿（ASB）的定义是在无尿路感染（UTI）症状的情况下，尿液样本中有≥10⁵ CFU/mL的细菌，无论是否存在脓尿。ASB在许多人群中是一种常见的良性发现，包括健康女性、长期护理机构的住户以及患有泌尿道异常的患者。研究表明，对大多数ASB患者进行抗菌治疗并无显著益处，反而会增加抗菌素耐药性或艰难梭菌感染的风险。Rotjanapan等人研究发现，接受ASB治疗的患者在3个月内发生艰难梭菌感染的风险是未治疗患者的8.5倍。因此，筛查或治疗大多数ASB患者应尽量避免。

主要的例外情况有以下两类人群（见框2）：第一类是孕妇，因为治疗可以降低发生肾盂肾炎及不良胎儿结局的风险。第二类可能从抗生素疗程中受益的患者是将进行伴有显著粘膜出血和创伤的泌尿系统手术的患者（如前列腺或膀胱经尿道手术，或经皮取石手术）。此外，目前大部分数据不支持对肾移植患者的ASB进行治疗，但这一领域仍在研究中；当前，由于缺乏移植早期（移植后1-2个月）数据，许多中心在此期间如偶然发现ASB会进行治疗，但并不常规筛查。

框2：
无症状性菌尿（ASB）主要的治疗指征

• 怀孕

• 伴有粘膜出血或创伤的泌尿系统手术

问题4的复习怀孕是ASB的治疗指征，因此答案是**(a)**。单纯的诊断性膀胱镜检查或导尿管放置具有低感染风险。尽管尿培养结果可用于指导膀胱镜检查的围手术期预防性抗生素（1-2剂）的标准用量，但不需要多日的UTI治疗疗程。除早期肾移植外，接受实体器官移植的患者不需要对ASB进行治疗。

导尿管相关尿路感染（CAUTI）
案例4： 你正在接诊一位64岁的男性患者，他患有糖尿病和射血分数降低的心力衰竭，因急性失代偿性心力衰竭而入院至心脏重症监护病房。在入院时没有发热或白细胞增多。住院第1天放置了留置导尿管以辅助静脉利尿。住院第4天，患者出现发热，体温达38.5°C。血培养已采集，结果待定。尿液分析显示中度白细胞酯酶和每高倍视野（HPF）>182个白细胞（WBC）。尿液培养中生长了超过10⁵ CFU/mL的克雷伯菌肺炎菌（Klebsiella pneumoniae）。

问题5：以下哪项符合美国疾病控制与预防中心（CDC）对导尿管相关尿路感染（CAUTI）的监测定义？
(a) 放置留置导尿管至少2周
(b) 尿液培养中仅有1种菌株，且菌落计数>10⁵ CFU/mL
(c) 血流动力学不稳定（即低血压、心动过速）
(d) 尿液培养中分离出大肠杆菌或其他革兰氏阴性杆菌
(e) 入院时间少于48小时

问题答案见以下内容。

CDC对CAUTI的监测定义要求患者满足以下3个标准：

1. 在住院期间，留置导尿管已放置超过连续2天。

2. 尿液培养中不超过2种菌株，且其中1种菌株的菌落计数>10⁵ CFU/mL。

3. 至少存在以下症状之一：发热（38°C）、耻骨上压痛、肋脊角痛或压痛、尿急、尿频或排尿困难。

上述案例4中的患者符合这3个CAUTI标准。CAUTI是全球最常见的与医疗相关的感染，与菌血症的发生及死亡率增加有关。CAUTI的诊断较为困难，因为对于导尿管留置的患者来说，脓尿是预期的表现，且若导尿管仍在位时，症状往往缺乏特异性。

CAUTI的治疗包括首先移除留置导尿管，或者在导尿管放置超过2周的情况下更换导尿管（若仍有需要）。因为长期留置导尿管的尿液培养可能反映导尿管生物膜的微生物特性，而非膀胱中的感染情况，建议从新置导尿管中获取尿液培养，以指导抗菌治疗。

抗菌治疗应在疑似CAUTI患者中启动，并根据尿液培养结果进行调整。CAUTI常见的致病菌包括大肠杆菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌和肠球菌属。如果患者在启动抗菌药物治疗后临床上有所改善，7天的抗菌治疗疗程可能足够。

问题5的复习
CDC对CAUTI的监测定义包括前述的3个标准。在选项中，只有**(b)符合其中一个标准：尿液培养中仅有1种菌株，且菌落计数>10⁵ CFU/mL。需要注意的是，导尿管只需在住院期间连续放置2天，即可符合监测定义。虽然CAUTI通常由革兰氏阴性菌引起，但肠球菌属**、葡萄球菌属和念珠菌属也可能是致病菌。

急性细菌性前列腺炎（ABP）
案例4，续： 在前一患者被诊断为CAUTI（导尿管相关尿路感染）后，他开始接受静脉注射头孢曲松治疗。然而，在接下来的住院两天内，他的体温仍然超过38.0°C。肛门指检发现患者前列腺有压痛且肿胀。腹部和盆腔的CT扫描显示前列腺外观不均匀，但没有脓肿或其他腹腔内病变。患者的临床症状逐渐开始好转，因此你计划为其制定急性细菌性前列腺炎（ABP）的治疗方案。

问题6：如果诊断为ABP，如同案例4中的患者，假设患者的临床症状持续改善，那么应给予抗生素治疗的疗程是多久？
(a) 3-5天
(b) 7天
(c) 7-14天
(d) 14-28天
(e) 42天或更长时间

问题答案见以下内容。

急性细菌性前列腺炎（ABP）通常以排尿症状的突然发作为特征，并常伴有全身症状，但由于诊断手段有限，诊断可能较为困难。如本例所示，留置导尿管或尿路操作是男性患者发生ABP的一个危险因素。进行直肠指检时（应轻柔进行，以避免引发菌血症），前列腺通常表现为有压痛、肿胀和温暖。在一项对急性前列腺炎患者的多中心回顾性研究中，63%的患者在前列腺触诊时感到疼痛，83%的患者直肠指检异常。前列腺脓肿是ABP的一种罕见并发症，但对于近期有尿路操作的ABP患者，可能更为常见。如果使用抗菌治疗后未见临床改善，应进行影像检查以评估前列腺是否存在脓肿。诊断前列腺脓肿的影像学方法包括前列腺超声、CT和磁共振成像（MRI）。

ABP的管理通常需要2-4周的抗菌治疗，最好根据尿液培养的结果进行调整。ABP最常见的病原体包括大肠杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属和肠球菌属；对于性活跃的男性，还应通过尿液核酸扩增检测评估淋病奈瑟菌和沙眼衣原体。尽管大多数抗生素能够渗透到急性炎症的前列腺组织中，并在患者临床好转时显示疗效，但应注意选择能在前列腺组织中达到足够浓度的抗菌药物，如喹诺酮类或复方磺胺甲恶唑。

问题6的复习尽管关于ABP最佳治疗时长的数据相对较少，但大多数指南建议治疗2-4周。因此，正确答案是**(d) 14-28天**。

急性细菌性前列腺炎（ABP）

案例4，续： 患者在接受静脉注射头孢曲松治疗期间临床症状改善，计划安排出院回家。患者转为口服左氧氟沙星，以完成21天的抗菌疗程。在审查出院药物时，您注意到患者当前正在服用钠-葡萄糖共转运体2（SGLT2）抑制剂**恩格列净（empagliflozin）**来治疗心力衰竭。

问题7： 患者询问是否应继续服用恩格列净，因为他听说该药物可能增加感染的风险。您的建议是：
(a) 继续按原剂量服用恩格列净
(b) 继续服用恩格列净，但减少剂量
(c) 停止服用恩格列净
(d) 停止服用恩格列净，并为患者的糖尿病选择替代药物
(e) 更换为另一种SGLT2抑制剂

问题答案见以下内容。

虽然SGLT2抑制剂（如恩格列净、达格列净、卡格列净）与生殖器感染有关，但关于其与尿路感染的关联存在矛盾的文献数据。在一项大型的近期人群队列研究中，SGLT2抑制剂的使用与严重和非严重尿路感染无关。如果SGLT2抑制剂适用于糖尿病或心力衰竭的管理，通常不应因尿路感染而停用该药物。

问题7的复习由于SGLT2抑制剂与尿路感染之间并无明确关联，因此在患者患有尿路感染的情况下通常可以继续使用，尤其是当存在其他明确的尿路感染风险因素时（如本例中的留置导尿管）。正确答案是**(a)**，因为无需更改药物。

肾造瘘管
案例5： 一名43岁患有转移性卵巢癌的女性因发热、恶心、呕吐以及背部和腹部疼痛住院。她在3个月前因肿瘤相关的输尿管梗阻放置了双侧肾造瘘管，最后一次更换是在3周前。从造瘘管（非尿袋中的尿液）收集的新鲜尿液培养显示对所有抗生素敏感的大肠杆菌。她的血培养无菌生长，CT显示左侧造瘘管位置不当，左肾有肾周脂肪浸润，但无脓肿。她开始接受静脉注射头孢曲松治疗。72小时后她的发热症状消失并能正常饮食。肾造瘘管已更换，下一次更换计划在4周后进行。

问题8：管理的最适当下一步措施是什么？
(a) 继续静脉注射头孢曲松，总疗程为4周（直至下次更换）
(b) 继续静脉注射头孢曲松10天，然后改为口服环丙沙星至下次更换
(c) 改为口服环丙沙星，总疗程为4周（直至下次更换）
(d) 改为口服环丙沙星，总疗程为7-10天
(e) 改为口服呋喃妥因，总疗程为7-10天

问题答案见以下内容。

梗阻是置入经皮肾造瘘管的常见指征。需要注意的是，肾造瘘袋中的尿液并非无菌，因此不适合进行微生物学检测。如果临床怀疑尿路感染，检测应仅在从造瘘管直接排出的新鲜尿液中进行。如果患者正在接受侵入性操作，尿液也可以直接从肾盂中取样。然而，即使是从造瘘管直接取样，只有在存在感染的临床体征或症状时才建议进行检测，因为携带肾造瘘管的患者可能会有无症状性菌尿（ASB），这种情况不需要治疗，在一项癌症患者研究中其发生率约为7.5%。

问题8的复习
目前没有关于经皮肾造瘘患者治疗肾盂肾炎疗程的指南推荐或数据。然而，基于对肾盂肾炎和CAUTI的处理方法的推论，如果临床改善且无脓肿或其他异物，7-10天的治疗可能足够。长时间的常规治疗可能导致这些患者被耐药菌定植，并可能增加可避免的药物毒性风险。如果情况更为复杂且不符合上述条件，则建议采取多学科方法，包括感染病团队，以决定适当的治疗时长。

环丙沙星具有很高的生物利用度，患者可以转为口服药物以完成疗程，因为她能够耐受口服药物。需要提醒的是，呋喃妥因在上尿路中无法达到足够的浓度。因此，正确答案是**(d)**，改为口服环丙沙星，总疗程为7-10天。

处理念珠菌尿症

案例6： 一名64岁的男性在冠状动脉旁路移植手术后被收治到重症监护室。在手术过程中放置了导尿管。术后第3天，患者发热，体温达38.3°C。已采集血培养，结果待定。尿液分析显示白细胞酯酶阳性，每高倍视野（HPF）>50个白细胞（WBC）。最终尿液培养中生长了>10⁵ CFU/mL的白色念珠菌。

问题9：最适当的下一步管理措施是什么？
(a) 开始使用氟康唑进行抗真菌治疗
(b) 更换留置导尿管并重复尿液培养
(c) 进行肾脏超声检查
(d) 更换留置导尿管并开始使用氟康唑治疗
(e) 开始使用米卡芬净进行抗真菌治疗

问题答案见以下内容。

当处理念珠菌尿症患者时，临床医生的任务是确定分离的念珠菌是污染、定植还是感染。对于留置导尿管的患者，如尿液培养中分离出念珠菌，应移除导尿管（如可能），并获取重复的尿液培养以确认念珠菌是否仍然存在。如果导尿管仍有需要，则应更换导尿管并获取新的尿液培养以评估念珠菌尿症的持续情况。

如果再次分离出念珠菌，临床医生需要判断患者是持续定植还是膀胱炎或上尿路感染。请注意，脓尿在留置导尿管的患者中是一种常见现象，不利于区分定植和感染。只有在症状符合尿路感染（UTI）且无其他病因（例如无同时存在的细菌尿）时，才需对念珠菌尿症进行治疗。在持续性念珠菌尿症的情况下，建议进行影像检查（如肾脏超声或腹部/盆腔CT）以评估是否存在梗阻并决定是否需要泌尿科会诊。

对于无留置导尿管的患者，管理方式类似。首先，应获取清洁的中段尿样（如无法清洁取样，可从导尿管采样），以确认是否再次分离出念珠菌。如果适用，还应评估患者是否存在同时发生的阴道炎。对于尿液中再次分离出念珠菌的患者，建议进行影像检查以排查梗阻；但是，与留置导尿管的患者一样，只有在患者有符合UTI的症状和体征时才需要治疗念珠菌尿症。例外情况包括接受泌尿外科手术的患者和中性粒细胞减少的患者，对于这些患者，应对无症状的念珠菌尿症进行治疗。

问题9的复习
案例6中的患者表现出可能的UTI症状，伴随发热及留置导尿管尿液培养中生长的白色念珠菌。虽然这可能符合引起发热的真菌性CAUTI（导尿管相关尿路感染），但分离出的白色念珠菌也可能仅是导尿管的定植。目前尚无必要进行经验性治疗。应更换导尿管（如无法完全移除导尿管），并重复尿液培养。除非再次分离出念珠菌或有上尿路梗阻的临床证据，否则此时无需进行肾脏超声检查。正确答案是**(b)**，更换留置导尿管并重复尿液培养。

复发性尿路感染（UTI）

案例7： 一名78岁女性在过去9个月内出现了3次膀胱炎发作，她来找她的初级保健医生咨询。她提到每次发作均伴有尿频、尿急和排尿疼痛。她没有已知的其他病史，除了使用单一药物控制良好的高血压和膝关节骨关节炎。她的骨盆检查未显示有脱垂，但显示符合萎缩性阴道炎的改变。实验室结果显示肾功能正常，无糖尿病证据。在无症状的情况下，评估时的尿液分析正常，沉渣中无细胞。她请求建议预防进一步的感染。

问题10：对该患者的初步干预建议是什么？
(a) 开始使用环丙沙星进行持续的抗生素预防
(b) 开始使用阴道雌激素
(c) 推荐补充蔓越莓汁
(d) 在性交时使用短期抗生素预防
(e) 向她解释没有循证方法可以减少绝经后女性UTI的频率

问题答案见以下内容。

复发性UTI有多种表现形式。它们最常见于性交后诱发，特别是在绝经前女性中，但也可能发生在绝经后女性中。绝经后女性特别容易出现复发性UTI，这是由于萎缩性阴道炎和缺乏雌激素化的阴道及下尿路组织所导致的阴道微生物群变化。详细的病理生理学分析可见于推荐阅读内容中。

一般而言，男性复发性UTI通常与引起尿潴留的结构性问题或留置导尿管有关。

当管理复发性UTI患者时，通常没有单一的“治愈一切”的干预措施。与复发性UTI相关的一个因素是使用杀精剂避孕措施；如果女性使用此类避孕措施，换用其他方式可能会带来好处。尚不清楚其他行为改变（如性交后尽早排尿或增加液体摄入以增加排尿频率）是否单独有效，但这些都是低风险且易于实施的干预措施。

对于绝经后女性，特别是可能存在尿失禁的患者，建议进行盆腔检查以排除盆底功能障碍或脱垂。如果不存在可纠正的解剖学问题，则阴道雌激素是一种耐受性良好且风险低的干预措施。阴道雌激素可以通过多种形式使用，包括阴道环、乳膏和片剂，可能需要患者的反馈来找到最合适的制剂。补充剂如蔓越莓提取物和D-甘露糖已被尝试，有些人可能会受益，但数据不一致（见最近的Cochrane综述）。研究人员正在研究阴道益生菌的使用，可能在与雌激素联合使用时有效。

对于无法从这些干预措施中获益的患者，通常会尝试抗生素预防。性交后使用抗生素可以有效减少UTI的发生率，其中最常研究的药物是复方磺胺甲恶唑。临床试验显示持续性预防也有效，但一旦停止预防，效果就会消失。此外，预防并非通常100%有效，因此UTI可能会减少但仍会发生，而当感染发生时，可能对所用抗生素产生耐药性。

问题10的复习
案例7中的患者似乎没有复发性UTI的解剖学问题。此外，她的检查显示符合萎缩性阴道炎的变化。根据Raz和Stamm在1993年发表的阴道雌激素对比安慰剂的随机对照试验，这名患者可能会从阴道雌激素中获益。该研究不仅显示在随访期间使用雌激素组UTI的抗菌素使用减少，还显示了其他益处，如阴道中肠杆菌科定植减少，阴道pH值降低，并重新定植正常的乳杆菌属（正常阴道菌群）。因此，正确答案是**(b)**，作为初步干预措施，开始使用阴道雌激素。

结论
尿路感染种类繁多且常见。处理伴有下尿路症状的患者时，并非所有患者都需要进行尿液分析和尿液培养。然而，鉴于患者的复杂性及耐药性细菌的增多，尿液分析和尿液培养往往是管理的宝贵工具。类似地，从尿液中分离出细菌或念珠菌并不总是致病性的，因此需要仔细考虑检测的原因、宿主情况及是否有紧急情况（如即将进行泌尿外科手术或妊娠）。与尿液检测类似，排除上尿路受累的影像检查并非总是必要，但在某些情况下（如前述），对治疗决策至关重要。最后，UTI可能会复发。在这种情况下，仔细评估潜在的可改变的风险因素是有益的。许多药理学干预措施已被研究，尽管其中一些研究力度较低，但目前尚无治疗此类复发性感染的标准方法。随着全球人口老龄化以及医学进步的持续发展，仍需进一步研究以改进预防UTI的方法。

原文链接：

https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(23)00837-5/fulltext