1、超声医学第六版 郭万学主编
2、肌骨超声必读 王月香 译
3、中国肌骨超声检查指南 中国医师协会超声医师分会
4、第九版系统解剖学
5、第九版内科学
导语
类风湿关节炎（RA），非感染性病变导致的炎症，但与感染所致的关节异常表现类似。
是一种慢性、全身性自身免疫性疾病。机体在遗传、感染、环境等多因素共同作用下，启动自身免疫反应导致免疫损伤和修复，产生相应的关节炎症状。
RA的基本病理改变是滑膜炎。特征为滑膜增生及骨侵蚀病变。（早期滑膜充血水肿、渗出、关节腔内出现积液：继之滑膜慢性炎症增生，形成许多绒毛样突起即血管翳，造成软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失)。并常伴有关节周围滑囊、腱鞘、肌腱炎症。
发病部位：大小关节均可发病，但以双手关节(尤其掌指关节和近端指间关节)、腕、膝、跖趾关节最多见，其次为肘、踝，肩、髋等关节，并有多发和对称性发生的特点。
相关解剖
①.滑膜：
关节：关节面、关节囊、关节腔；
关节囊：外层：纤维膜，内层：滑膜。
②.滑膜囊：为封闭的结缔组织囊，形扁、壁薄，内有滑液，多位于肌或肌腱与骨面相接触处，以减少两者之间的摩擦。它可减少肌肉活动时与骨面之间的摩擦。在关节附近的滑膜囊可与关节腔相通。
③.腱鞘：是包围在肌腱外面的鞘管，存在于活动性较大的部位，如腕、踝、手指和足趾等处(图3-4)。腱鞘可分为纤维层和滑膜层两部分，滑膜层分为脏、壁两层，形成腔隙，内含少量滑液。若手指不恰当地作长期、过度且快速的活动，可导致腱鞘损伤，产生疼痛并影响肌腱的滑动，称为腱鞘炎，为临床常见病。
对于类风湿性关节炎，超声的优势？
虽然X线仍是本病诊断和随访的主要影像方法但它只能对骨质的侵蚀破坏的诊断更有价值，然而RA的骨质改变都发生在疾病的晚期。而对滑膜炎，腱鞘炎、关节积液等只能提供间接信息。而超声对显示RA引起的关节积液、滑膜炎性增生，滑膜血管翳、邻近的肌腱、韧带和腱鞘的异常，对早期软骨及骨的侵蚀破坏的诊断是极有价值的。PDI并可监测病变的活动性和判定治疗反应。但诊断时上述的超声征象需结合病史、临床表现和化验等资料综合判定。MRI在显示骨、软骨侵蚀破坏方面优于超声。
小编备注：超声检查类风湿关节炎三大要素：滑膜增生、骨侵蚀，彩色或能量多普勒（CDFI或PDI）。
类风湿关节炎的超声表现
一、有关节内与关节外两种病理征象。
1、最常见的关节内超声表现，包括滑膜增厚，关节积液，软骨边缘侵蚀破坏及滑膜囊肿，软骨下骨囊肿形成等。
①滑膜增生表现为关节内或关节隐窝内相对于皮下脂肪组织的低回声(图2-26)，
关节的滑膜增生可见于腕关节的背侧隐窝、掌指关节与指间关节的掌侧和背侧关节隐窝、跖趾关节的足底侧和背侧关节隐窝。
下图👇长轴显示桡腕、腕骨间及腕掌关节滑膜隐窝(图4-16)；
下图👇显示类风湿关节炎滑膜增生
不规则毛刺状或结节状向关节内突出，关节腔间隙增宽。
滑膜增生分级，如图👇
0级 无滑膜增厚；
1级 滑膜轻度增生，不超过骨面最高点连线；
2级 滑膜增厚超过骨面最高点连线，但不超过骨干；
3级 滑膜增厚超过骨面最高点连线，并延伸至少超过一侧的骨干。
②无或仅有少量关节积液；
关节积液分级 如图👇
0级 无关节积液；
1级 少量关节积液；
2级 中量关节积液，无关节囊膨隆；
3级 大量关节积液，有关节囊膨隆。
③疾病继续发展，骨侵蚀性病变显示为两个相互垂直切面上的骨皮质连续中断(图2-30)。此类骨侵蚀病变开始于关节的周边区域，此处骨质无关节软骨覆盖而直接暴露在关节腔内的炎性病变下。超声可敏感显示骨皮质病变，但对于骨侵蚀病变，其特异性不高。研究显示超声诊断骨侵蚀病变的假阳性率为29%。检查时如发现关节内滑膜增生病变直接覆盖骨皮质不规则改变处，则增加了骨侵蚀病变的可能性。
骨质侵蚀分级，如图👇
0级 骨面规则，回声连续；
1级 骨面不规则，回声不连续，但纵、横切面均未见缺损；
2级 纵、横切面均可见到骨面有缺损；
3级 多个缺损导致骨组织破坏明显。
2、关节外表现包括肌腱炎、腱鞘炎、肌腱断裂、滑囊炎和类风湿结节等。
腱鞘炎👇如下图
类风湿因子阳性病人。有20%-30%的病人出现类风湿结节更常见于较重症的女性病人。类风湿结节一般为卵圆形低回声，边界清楚，直径<
Icm。多发生在皮下的肌腱和韧带，在肌腱本体中或附着在腱的边缘，也可发生在皮下组织内。
如下图👇
3、彩色或能量多普勒有时可见血流信号，此与滑膜炎的炎性是否为活动期有关。检查增生滑膜内的血流情况时，应注意探头不要加压，以免挤压血流而出现假阴性的结果。
滑膜多普勒血流分级，如图👇
0级 关节内无彩色血流信号；
1级 关节内检测到最多3个彩色血流信号；
2级 彩色血流信号较1级多，但血流填充区<50%关节内区域；
3级 ≥50%以上关节内区域填充彩色血流信号。
在掌指关节，表现为关节的掌侧和背侧隐窝处滑膜肿大突出，关节间隙增宽>3mm,或大于正常关节1mm(图34-4-5A)。掌骨头破坏比掌骨底更常见，并可致指骨短缩，尤其第2掌骨头的桡侧，此种改变显现率可达92%。
在腕关节最常见的病变部位是舟骨，三角骨和头状骨。其次为尺骨茎突改变，在关节外，腕部腱鞘滑膜炎是RA常见的病理改变，对诊断RA有重要意义。对诊断RA有重要意义。常发生在尺桡侧腕伸肌和指伸肌腱腱鞘，超声显示为腱鞘滑膜增厚(增生性腱鞘炎)和腱鞘积液(渗出性腱鞘炎),增厚的滑膜呈低回声，严重病例厚度可达13mm或以上。在重症RA病例也可出现相关的肌腱炎(发生率为55%-60%)。表现为肌腱的纤维状结构回声疏松或消失，腱肿大，腱周边缘回声模糊，甚至断裂。偶尔相关腱膜，肌腱在骨隆起抵止处(enthesis)可出现腱末端炎(enthesopathy)。
膝关节类风湿(图34-4-7),多并发腘窝囊肿及髌上滑囊滑膜增厚和积液，髌下脂肪垫变性和缩小。慢性膝关节RA积液内，可见游离的点片状中-高回声(纤维小体)。
发生在近侧指间关节的类风湿，由于关节端的骨-软骨破坏指骨短缩变形，有的仅见指骨体回声(图34-4-6B)。
有症状的肩关节类风湿，出现盂肱关节积液和滑膜增厚，经腋下探测肱骨头与关节囊间距>3.5mm,两侧差>1mm;肩峰下/三角肌下滑囊积液；肱二头肌长头肌腱炎、腱鞘积液和滑膜增厚。严重者可发生冈上肌腱及肱二头肌腱断裂。
发生在其他关节如髋、肘关节的RA,有相似的改变。上述超声改变，在疾病的不同时期。可以出现一项或多项，项目越多诊断越准确。
鉴别诊断
上述声像图改变是非特异性的，主要应与骨性关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎等鉴别。前者发病以关节软骨变性，破坏开始，继发骨质增生为主，而RA则以滑膜增生开始，继发骨质破坏为特征。后者是以滑膜局限性或弥漫性瘤样增生为特点。结合RF及CRP化验可以与之鉴别。
