病例1：甲状腺淋巴瘤，颈部淋巴结异常更突出。
1、病史：76岁女性患者，发现双颈部包块1年余，右侧为著，约鹌鹑蛋大小。
2、体查：左颈部可扪及一约5cm×2cm×3cm大小包块，右颈部可扪及一约4cm×2cm×2cm大小包块，类椭球形，无压痛，质韧，边界清，表面光滑。
4、颈部淋巴结超声检查：
右侧颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区及锁骨上窝见多个异常淋巴结声像，较大者32×12mm（Ⅵ区），较大者形态不规则，余为椭圆形，边界清楚，内部回声不均匀，中央呈极低回声，淋巴门显示不清。
左侧颈部Ⅲ区见大小约9×5mm低回声淋巴结声像，形态呈椭圆形，边界清楚，内部回声不均匀，中央呈极低回声，淋巴门显示不清。
~~~~~
小编备注：超声显示双侧颈部淋巴结内部结构异常、形态非常一致（都是中央回声极低、外周低回声环绕、淋巴门显示不清）
~~~~~~
右侧颈部异常淋巴结，如图👇
左侧颈部异常淋巴结、如图👇
5、既往史：3个月前因甲状腺肿大压迫导致气道重度狭窄、行气管支架置入术，超声提示桥本氏甲状腺炎。
6、甲状腺超声检查：甲状腺左侧叶51×24×27mm，右侧叶47×26×31mm，峡部厚15mm，两侧叶及峡部呈对称性肿大，内未见明显肿块声像。CDFI：实质内血流分布无明显改变。
~~~~~~~
小编备注：与临床医生沟通得知该患者甲状腺肿大的病程进展非常快，发现肿大到导致呼吸困难，大约只有1个月。
~~~~~~~
7、FNA：（左右侧甲状腺穿刺）镜下见少许甲状腺滤泡上皮细胞及多量淋巴细胞。
8、甲状腺增强CT：
1、甲状腺弥漫性增大并食管明显受压变窄、周围结构受侵可能及右侧胸锁乳突肌旁软组织包块，考虑恶性病变可能，淋巴瘤？甲状腺Ca？建议活检除外其它。
2、气管颈胸段支架置入术后改变。
9、已行手术：右侧颈部淋巴结切除术
。病检结果：镜下见异型的大的淋巴细胞弥漫浸润，结合免疫组化，倾向弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心型，免疫组化分型），建议FISH法检测排除伴有二次打击的高级别B细胞淋巴瘤。如图👇
分子病理结果：EBER（-） 免疫组化结果：pax-5（+），CD5（T细胞+），CD10（-），BcL-2（-），Bcl-6（+），MUM1（+），C-myc（30%+），Cyclin D1（-），CD21（-），CD30（-）。
10、患者出院诊断：甲状腺弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心型）Ⅱ期。
两个月后
甲状腺增强CT:与5月份比甲状腺淋巴瘤复查甲状腺肿块较前略缩小，与4月份比明显缩小。
~~~~~~~知识点链接~~~~~~~~
以下内容来自《甲状腺与甲状旁腺超声影像学》燕山、詹维伟、周建桥主编第219-222页
甲状腺淋巴瘤
1、分类：
有原发性和继发性之分，原发性甲状腺淋巴瘤是原发于甲状腺的淋巴瘤，较为罕见，约占甲状腺恶性肿瘤的1%～5%,在结外淋巴瘤中所占比例不到2%。
继发性甲状腺淋巴瘤是指播散性淋巴瘤累及甲状腺者，约20%的全身淋巴系统恶性肿瘤可发生甲状腺累及。
2、桥本甲状腺炎是已知的惟一危险因子，甲状腺淋巴瘤患者90%伴有桥本甲状腺炎，桥本甲状腺炎患者发生甲状腺淋巴瘤的危险是普通人群的60倍。
3、临床表现：临床上原发性甲状腺淋巴瘤表现为迅速增大的颈部肿块，约30%～50%的患者有压迫导致的症状，包括吞咽困难、喘鸣、声嘶和颈部压迫感。
4、灰阶超声根据甲状腺淋巴瘤的内部回声和边界状况可将肿瘤分为3型：结节型、弥漫型和混合型。
结节型：甲状腺淋巴瘤47%～90%超声图表现为结节型，该类型中73%～86%为单结节。甲状腺肿大常局限于一侧叶，但肿瘤也可越过峡部累及对侧甲状腺。肿瘤和周围甲状腺组织常分界清晰，仅3%边界模糊。90%边缘不规则。内部为低回声，分布均匀或不均匀，可间有高回声带。尽管为实质性，但部分肿瘤回声极低可呈假囊肿样。残余的甲状腺实质常因桥本甲状腺炎而呈现不均匀低回声，但其回声水平还是高于肿瘤。在少数情况下，可出现肿瘤和甲状腺的回声与内部结构相似的情况，此时超声可能无法将肿瘤从桥本甲状腺炎的甲状腺实质识别出来。少数甲状腺淋巴瘤超声可发现钙化，发生率约为6%～10%。肿瘤后方出现回声增强。结节型的超声阳性预测值为64.9%。
弥漫型：10%～40%表现为弥漫型。超声常表现为双侧甲状腺肿大，内部回声极低，和结节型不同，该型肿瘤和甲状腺组织的分界无法识别。弥漫型淋巴瘤和严重慢性甲状腺炎的超声图常较难鉴别，尽管可凭是否出现后方回声增强作为最重要的鉴别点，但弥漫型的超声阳性预测值仍只有33.7%。
混合型：混合型超声表现的淋巴瘤较少，约占15%。混合型淋巴瘤表现为多个低回声病灶，不均匀分布在甲状腺内，这些病灶可能是结节型也可能是弥漫型淋巴瘤。尽管混合型淋巴瘤和腺瘤样甲状腺肿超声表现相似，但淋巴瘤后方出现回声增强可成为诊断的关键点。混合型的超声阳性预测值为63.2%。
甲状腺淋巴瘤上述3型有两个共同特点，①和残余甲状腺组织相比，肿瘤呈显著低回声；②肿瘤后方出现回声增强。这是由淋巴瘤的病理学特点所决定的。
5、除了甲状腺本身的表现外，甲状腺淋巴瘤尚可累及颈部淋巴结，发生率约12%～44%,受累淋巴结表现为极低回声。
二、彩色/能量多普勒超声
和周围甲状腺实质相比较，彩色/能量多普勒上甲状腺淋巴瘤既可表现为高血供，也可表现为中等血供或低血供。
尽管桥本甲状腺炎和淋巴瘤的病原学关系已经得到证实，但尚没有满意的影像学手段能助于识别从桥本甲状腺炎到淋巴瘤的早期转变。当桥本甲状腺炎患者出现甲状腺迅速增大，超声图呈显著低回声时要警惕淋巴瘤。所有超声怀疑淋巴瘤的患者应仔细随访，即便FNA为阴性结果，这是由于FNA有较高的假阴性结果。
~~~~谢谢观看~~~~~
欢迎关注、点赞及转发，点赞多再加更【甲状腺超声检查为什么要重视颈部淋巴结扫查】（二）、（三）
