CCOC 2024
2024年12月15日，由中国健康促进基金会、北京全龄社区健康促进中心、大连心脏学会和中国医药教育协会联合主办，大连医科大学附属第一医院等承办的第九届肿瘤心脏病学会议（CCOC 2024）在辽宁省大连市成功召开，北京、广州、天津、上海和沈阳等分会场同步举行。在大会的“CCOC（四）：立足实际，精进不息”版块，大连医科大学附属第一医院刘莹教授围绕肿瘤治疗相关心功能不全的评估与管理，从肿瘤心脏病学的发展，肿瘤治疗相关心功能不全（CTRCD）风险评估、防治和管理，免疫检查点抑制剂（ICI）相关心肌炎和肿瘤心脏病学多学科团队等方面进行了深入浅出的主题演讲，为改善肿瘤患者的综合管理策略指明了方向。
肿瘤心脏病学：面对肿瘤患者的新挑战
肿瘤心脏病学是一门新兴的交叉学科，随着肿瘤诊疗水平的提高，越来越多的肿瘤患者能够实现长期带瘤生存。然而，这种生存的延续带来了新的健康挑战，尤其是心血管疾病（CVD）问题日益凸显。CVD和癌症是导致死亡的两大主要原因，随着癌症生存率的提高，CVD已成为癌症幸存者中长期发病率和死亡率的第二大主要原因。事实上，肿瘤与CVD的共病现象也愈发明显。
肿瘤治疗相关心功能不全风险评估
2022 ESC肿瘤心脏病指南将肿瘤治疗相关心功能不全（CTRCD）分为六大类，包括蒽环类药物相关CTRCD、HER2抑制剂相关CTRCD、免疫检查点抑制剂相关心肌炎或非炎性心力衰竭、CAR-T治疗相关心力衰竭、造血干细胞移植相关心衰和应激性心肌病。根据2021 ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南，部分抗肿瘤药物也会导致心衰（图1），这些药物的识别对于实施有效的风险评估和管理至关重要。
肿瘤治疗相关心功能不全的防治与管理策略
肿瘤患者根据既往是否存在CVD可分为两类人群：既往无CVD病史或肿瘤治疗相关心血管毒性的患者可以考虑采用一级预防策略；对于既往存在CVD，以及既往发生CTR-CVD患者采用二级预防策略；此类肿瘤患者有可能是未来心血管事件高危或极高风险人群，需要对其CVD的严重程度、既往和当前的治疗进行全面临床评估。
在具体管理CTRCD的过程中，对于蒽环类药物治疗的患者，在抗心衰治疗下左室功能恢复后出现轻、中度症状CTRCD，或中度或重度无症状CTRCD时，建议进行多学科诊疗（MDT）讨论中止蒽环类化疗。如应用蒽环类药物化疗时高危患者可以进行预防策略，可以使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和β受体阻滞剂，此外，还可以应用其他3种策略：①减少蒽环类药物化疗的累积剂量；②改用脂质体蒽环素制剂；③在每个蒽环类化疗周期前应用右雷佐生进行预处理。同样，对于HER2靶向治疗引起的CTRCD，对抗心衰治疗下出现轻中度症状CTRCD，或中度或重度无症状CTRCD的患者，建议中止HER2靶向治疗并启动MDT团队指导治疗。
近期的多项研究为CTRCD的管理提供了宝贵的信息。Cardiac CARE研究旨在探索cTn指导的神经激素阻断治疗对预防蒽环类药物心脏毒性的有效性，研究结果显示，坎地沙坦联合卡维地洛的神经激素阻断治疗未预防左室射血分数（LVEF）下降或心肌损伤。而PROACT研究则探讨了ACEI类药物依那普利在防治乳腺癌和非霍奇金淋巴瘤患者化疗所引发的心脏毒性的效果，结果表明依那普利未能预防因蒽环类药物所致的心肌损伤。
相比之下，SGLT2抑制剂在改善接受蒽环类药物治疗的糖尿病患者心脏结局方面显示出较好效果，一项回顾性研究发现，这类患者在接受SGLT2抑制剂治疗后，心脏结局均有所改善。SARAH研究发现，ARNI类药物的预防性应用能够显著降低蒽环类药物患者的心功能不全发生风险。运动训练是现代心脏康复的基石，可以预防和改善CVD及其相关症状，BREXIT研究强调了运动训练在预防蒽环类药物引起的心肺功能障碍及心功能不全中的重要性，对于接受蒽环类药物的早期乳腺癌患者，12个月的运动训练有助于提高患者的VO2峰值及心脏储备功能。为进一步强化肿瘤患者的心脏健康，美国心脏协会在2019年提出了肿瘤心脏病康复（CORE）的概念，并发布了相关专家共识声明，旨在增强肿瘤心脏病患者的心肺适应性，降低CVD风险，改善社会心理健康及长期预后。
免疫检查点抑制剂相关心肌炎的风险与管理
随着肿瘤治疗的不断进步，从传统的化疗方式演变为靶向药物和免疫治疗，抗肿瘤治疗的相关心血管毒性也逐渐增多，包括心肌病、促进动脉硬化等血管损伤和心律失常等均伴随有较高的致死率，引起了广泛关注。尤其是在进行免疫治疗，如免疫检查点抑制剂（ICI）和CAR-T疗法时，炎症和免疫机制的影响需要特别重视。
图2. ICI相关心肌炎的诊断和分类
肿瘤心脏病学多学科团队的机遇与挑战
随着肿瘤治疗的不断发展，肿瘤心脏病学作为一个新兴学科逐渐受到重视。因此，为评估权衡抗肿瘤治疗所带来的获益与潜在的心血管毒性风险，成立专门的肿瘤心脏病学单元变得尤为重要。然而，肿瘤心脏病学的发展面临诸多挑战。作为心脏病学与肿瘤学交叉的领域，无论是心内科医生还是肿瘤科医生，对这一领域的了解程度普遍较低。此外，肿瘤心脏病学的复杂性也使得培养具备专业技能的肿瘤心脏病学医生的过程十分漫长。具体而言，不同肿瘤药物基线的HFA-ICOS评分工具的危险分层非常复杂；肿瘤治疗中的个体化监测流程随着不同危险分层变化多端；CTR-CVT（肿瘤治疗相关心血管毒性）的诊治与管理流程需要不断更新和完善；心血管药物与化疗药物之间的相互作用令人眼花缭乱。
肿瘤心脏病学的多学科整合旨在权衡肿瘤治疗的风险与获益，从而优化肿瘤和心血管疾病（CVD）的诊治。为此，需要强化基线心血管毒性风险的分层，加大对心血管危险因素的管理力度，并积极推行一级和二级预防策略。同时，实施动态评估，提供个体化的心血管监测和随访管理策略，以确保患者的心脏健康。在抗肿瘤治疗完成后，应重新评估患者的心血管毒性风险，并指导其长期监测的规划，从而实现全程管理，保障患者的长期健康与生活质量。
*本文不构成任何诊疗相关意见和建议，仅供医疗人员参考学习
长按左方二维码查看详细申明
