引言
近日在头条上看到北京安定医院王刚院长说，中国抑郁症患者药物充分治疗率只有0.5%，用低的惊人形容也不为过，而心理疾病治疗不充分的观念也不是王刚院长第一次提到，这是心理疾病治疗中一个持续很久的老大难问题，虽然一直在呼吁，但现在似乎已经到了见怪不怪的地步，如何破局需要我们创造新的方法。
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能不能这样说，在所有慢性疾病治疗中，心理疾病治疗效果是最不让人满意的，从而导致难治性心理疾病产生。
以抑郁症治疗为例，难治性抑郁症定义是一般指已服用两种或两种以上作用机制不同的抗抑郁药，经足量（治疗水平的上限）足疗程（12周或12周以上）治疗且依从性良好，病人依然无效、收效甚微的抑郁症，据估计高达三分之一的抑郁症患者最终会出现这种难治的情况，这是令人沮丧的数据，这不仅对原有的患者带来损害，也会给其他新的患者接受相关治疗带来不利影响，那些患者会认为抗焦虑抑郁药物是无效的，或需要终生用药的。
如何改善这种现象需要我们认真思考，以下通过三个实际案例谈谈自己对如何改善心理疾病充分治疗或改善难治性心理疾病的治疗一点体会。
案例一
患者女，67岁，自述焦虑抑郁症十年，开始发病时的各种不舒服并没有意识到是心理疾病引起，在综合医院到处乱看，最后在神经内科考虑焦虑抑郁症，但治疗效果不佳，然后到精神心理专科医院就诊，每次不是看专家就是看特需门诊，这样治疗了一年，目前每天药物是文拉法辛150mg,劳拉半粒-半粒-一粒，曲唑酮1粒。
患者因为血压控制不好150/110mmHg，稍一激动就会心慌、胸闷、走不动路，认为是心脏病前来就诊。再次心脏病检查没有问题，做心理量表测试，躯体化症状自评量表61分，抑郁自评量表为16分，焦虑自评量表为12分，考虑患者为中重度焦虑抑郁伴重度躯体化症状，一年的精神心理专科治疗并没有很好改善患者的焦虑抑郁，患者目前血压及心脏病症状考虑依然是焦虑抑郁引起的躯体化症状。
根据目前用药及量表评估结果，调整治疗方案，将文拉法辛加到每天300mg,曲唑酮换成利培酮每天2mg，舒必利每天200mg，维持劳拉不变，同时动员患者做心理咨询治疗，刚开始患者不能接受心理咨询，觉得自己没有心理问题，随着患者治疗中症状改善建立了信任，患者最终接受了心理咨询。
经过了十个月的药物治疗及四次心理咨询，患者症状终于得到了充分的消除，躯体化症状自评量表为21分（正常20分），焦虑抑郁自评量表均为0分，血压控制良好118/64mmHg，可以说患者精神面貌焕然一新，患者本人及家属不敢相信治疗效果会这样好。
躯体化症状自评量表治疗前后对比
焦虑抑郁自评量表治疗前后对比
患者做心理咨询治疗的板书之一
案例二
患者男、39岁，农民，因胸闷心悸就诊心内科，查心脏没有问题，比推荐看双心门诊。给予患者做心理量表检查，躯体化症状自评量表37分，焦虑自评量表9分，抑郁自评量表6分，考虑心理疾病，这个时候患者说自己有焦虑症十几年了，到处看病包括北京、上海，都是大医院，其中几家医院和教授都上过央视，但没有效果；也做过催眠治疗，催眠师说患者睡着了，但患者认为没睡着；也做过正念治疗，做的时候人好一点，不做的时候依然老样子；患者还听过付费的网上焦虑疗愈课，可以说该想到的该做的都做了，但依然没用。
有意思的是患者自述有躯体化症状明显时情绪会好一点，没有躯体化症状时情绪会差一点。心理疾病让患者生活和工作受到极大影响，只能在家休息，患者失去了信心，觉得自己焦虑症这辈子是看不好了。
根据患者病情及量表评估情况，给予每天度洛西汀60mg,舒必利200mg，治疗两周，患者躯体化症状自评量表35分较两周前症状改善不明显，将度洛西汀加到120mg,舒必利维持不变。同时给予一定的心理咨询疏导，原来患者小时候有个酒鬼的叔叔，发酒疯时让他非常害怕，所以患者从小就容易担惊受怕、缺乏安全感，长大后又遇到一系列挫折打击，就此导致躯体化症状、焦虑抑郁。
经过分析，患者对他心理疾病产生的缘由有了一定的认识，在此基础上帮他调整认知角度和思维模式。一个半月后患者的症状得到了明显改善，躯体化症状自评量表分值下降到26分，抑郁自评量表6分，焦虑自评量表4分，患者自觉病情比以前治疗的效果要好，已有出去打工的想法了。
躯体化症状自评量表治疗前后对比
焦虑抑郁自评量表治疗前后对比
案例三
患者女，49岁，自述因头晕、颈椎不适疼痛、容易紧张害怕、潮热6年。
一开始患者去看中医，用推拿、针灸及中药治疗无效，被中医推建去看心理科，诊断为焦虑抑郁症，前后看了5年，用了各种各样的抗焦虑抑郁药物：黛力新、帕罗西汀、乌灵等，自觉心理疾病控制。因患者心悸、气短看当地心内科，当地心内科医生认为患者没有心脏病，被推荐来看我的双心门诊。
心理量表评估，躯体化症状自评量表45分，抑郁自评量表1分，焦虑自评量表0分，患者确实没有焦虑抑郁，考虑为躯体症状障碍，这也是心理疾病一种类型。考虑目用的抗焦虑抑郁药药效不够，换成文拉法辛、利培酮及舒必利，治疗10个月，患者症状彻底消除，躯体化症状自评量表20分。
躯体化症状自评量表治疗前后对比
焦虑抑郁自评量表治疗前后对比
后记
目前心理疾病不能充分治疗或效果不佳并不少见，从而导致患者心理疾病久治不愈。
本人认为心理疾病不能充分治疗或疗效不佳其原因主要有两点：药物治疗或心理咨询疏导不到位所致，而药物治疗不充分、不到位和患者诊治过程中没有全面评估和全程评估有关，从以上三个难治性心理疾病治疗案例中不难看出，对患者治疗过程中的疗效评估极为重要，这是能不能让患者得到充分治疗的基础，但目前心理量表评估还只是停留在初次的识别诊断上，并没有应用在治疗过程中进行评估，因此对疗效判断就会出现偏差，从而最终影响治疗效果。
早在15年前，本人在双心疾病诊治中，坚持对每位患者、每次就诊都给与心理量表评估，而且做量表不花门诊时间，每次就诊结束时发一张下次就诊时需要填的量表，让患者在下次就诊前在家里填好，届时门诊带来就行，复诊时也无需让患者描述治疗中的症状变化，更何况有时候患者自己也讲不清楚，只要每次量表评估对比，药物治疗是否有效就一目了然，极大提高了门诊看病效率。
总结一下，把基于评估的治疗原则贯穿始终，可以把患者整个治疗过程中的病情变化尽在掌握中，是改善心理疾病不能充分治疗的关键，也是应对难治性心理疾病的有效方法，有意想不到的良好临床效果。可以说经过近二十年的研究和临床实践，至少在双心疾病诊治方面已经不存在技术上的问题，在此分享给大家供参考借鉴。
躯体症状障碍诊治完整解决方案
躯体化症状自评量表
希望我们的分享可以为大家的健康提供帮助
