毋庸置疑，心理疾病已经成为影响人类健康最主要疾病，基层卫生服务中心也存在大量心理疾病患者。我是一名社区基层医院的全科医生，医院领导非常重视社区心理疾病的诊治，不仅请外院精神科专家开设了常规心理门诊，同时也意识到非心理专科中的心理疾病问题也非常严重，许多患者由于病耻感的原因，不愿意接受心理专科门诊诊治，故也同时开设了双心门诊，请国内著名的双心医学专家毛家亮主任指导。
我有幸被医院领导指定负责这两个门诊的助医工作。我很期待也很好奇，同样是看心理疾病，他们之间在看病方面有什么不同吗？经过一年半的跟诊学习，我发现还真有许多不同，以下我就想谈一下个人对这两个门诊的跟诊体会，我觉得很有借鉴意义，供大家参考。
这里我想还是先通过案例的诊治过程来阐述：
第一个案例
患者女性50岁，自诉30岁起就有睡眠问题，未规范治疗，近2-3年睡眠问题较前明显加重，同时伴随颈部、肩部、背部的疼痛。前往风湿免疫科就诊，开始怀疑强直性脊柱炎，治疗效果不好，最后诊断为纤维性肌痛症，予普瑞巴林1粒BID治疗半年，疼痛症状稍有好转。
近期患者又出现腹痛、反酸、食欲差、打嗝等消化系统症状，消化科医生考虑是围绝经期合并有风湿免疫性疾病所致，在普瑞巴林的基础上加用美利曲辛氟哌噻吨每天早上1粒治疗，患者自觉情绪较前稍有好转，但是其他症状较前无明显改善。为了解决症状，患者看到介绍来双心门诊就诊。
给于躯体化症状自评量表及焦虑抑郁自评量表评估，SSS量表38分（图1），PHQ9量表5分，GAD7量表3分（图2），考虑患者心理疾病未得到充分控制，尤其是躯体化症状明显，调整治疗方案在原有美利曲辛氟哌噻吨、普瑞巴林的基础上再加米氮平。
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但患者不放心，第二天又到我院心理门诊（区精神卫生中心-社区联合门诊）就医，精神专科医生接诊后主要从精神专科门诊接诊患者的角度考虑，首先了解患者本次就诊的理由，起病时间、地点、发病形式、发病的条件与原因，包括发病时的环境背景，有无相关心理社会因素造成的精神刺激，有无生物性因素：如感染、重度、躯体疾病。
需要优先排除精神分裂症、双向情感障碍等存在类精神病样的早期症状：发病前患者的人格是否保持相对稳定；发病前主客观是否统一、甚至还涉及到有无冲动伤人、毁物；有无自伤自杀观念与行为问题。最后诊断为焦虑抑郁状态，治疗方案：逐渐减美利曲辛氟哌噻吨，维持米氮平及普瑞巴林治疗（见图3、图4）。
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患者经历了这次心理门诊就诊，可能有点被吓到了，权衡再三最后决定还是回到双心门诊就医，以下是就医治疗的具体过程：基于评估的治疗
（点击查看大图）
经过九个月的治疗药物调整，患者得到了充分的治疗，症状明显好转，尤其是反酸及背痛好转70%以上，长期睡眠问题也得到了明显改善，过去一直觉得身体很沉重，现在感到前所未有的轻松。（图5、图6）。
图5患者治疗前后躯体化症状自评量表评估对比
图6患者治疗前后焦虑抑郁自评量表评估对比
第二个案例
第二个是在外院心理专科门诊足足看了两年没有看好的案例：患者男70岁，明确抑郁症诊断，一直在心理专科医生的指导下坚持用药，每天艾司西酞普兰维持治疗，医生关照症状轻的时候吃一粒，重的时候可以吃两粒。
因为患者有房颤，做过左心耳切除术和射频消融，但依然有心脏病症状。前来本院双心门诊就医，但患者还想从心脏病角度去缓解他的症状，他认为他的心脏病很严重，因为其它心脏病医生都治不好，现在心慌气短，心老是悬在半当中，浑身没有力气，连绞毛巾的力气都没有，希望从大医院来社区的心脏病专家毛主任能看好他的心脏病。
结果毛主任看了患者的检查报告认为患者心脏病不严重，一做心理量表评分患者SSS量表50分，PHQ9量表13分、GAD7量表2分，而且PHQ9最后一项评估患者有想死的念头。原来患者症状难受总是看不好，觉得活着没意思死了更好，虽然大家都想方设法劝他，但他这个念头始终存在，只是觉得家人对他很好，死了对不起家人，他是为家人而活着。最后考虑患者是轻度抑郁伴中度躯体化症状，患者症状和心脏病无关，还是原来的心理疾病没有得到充分治疗有关（这是心理医学老大难问题！）。
但当毛主任跟患者说你这个症状和心理障碍有关而和心脏病没关系的时候，患者说“不会吧，我已经在心理专科正规看了整整两年，一直在吃抑郁症的药，我现在症状应该不是心理疾病，心理医生都说我的心理疾病控制很好，我的问题还是心脏病，我现在也是主要就是心脏不舒服，没有力气”，但毛主任说“我是心脏科医生，可以很肯定的说，你现在心脏情况不会引起你这样严重的症状，而你的心理量表显示你的症状还是和心理障碍有关，我帮你调整抗焦虑抑郁治疗药物，也许就能消除你的这些症状，听完这些患者一脸迷惑，家属也感到不可思议，心理疾病专科专科说看好了，而非心理专科却说没看好，有点不能接受。
但最后还是说服患者让我们试试，根据量表评估，调整了抗焦虑抑郁治疗方案，停用艾司西酞普兰换用度洛西汀60mg及米氮平15mg，药物种类及剂量一次到位！（我感觉毛主任用药精准果断、从不拖泥带水）经过9个月治疗患者症状基本消除，用患者自己的话说就是换了一个人，在此期间已经出去旅游了两次，还爬了山，过去人家叫他出去旅游，他连门都不想出，现在一有人叫他去旅游，他拔腿就去。
患者回顾在心理专科看了两年，虽然最主要的恐惧感没有了，但其他症状依然存在，按现在治疗症状恢复的感觉，只能说在心理专科看好了10-20%。而现在经过15个月17次就诊治疗（采取的是和第一例同样的治疗方式），症状好了95%以上，SSS从原来的50分下降到现在的21分（正常20分），PHQ从13分及GAD2分下降到0分（图7图8），现在患者每天可以走1万步以上一点没有问题，这是原来不可想象的。还有一个意外收获是患者有糖尿病，原来血糖一直控制不好，现在也控制稳定了。
图7治疗前后患者躯体化症状自评量表评估对比
感受
跟诊心理专科及非心理专科看心理疾病的体会：
从第一位患者就医过程看
患者主要是心理疾病的躯体化症状，之前都在非心理专科就诊，一些非心理专科医生也意识到患者症状和心理有关，但诊治效果并不理想，原因可能在于诊断模糊不明确，治疗凭着感觉走。
到双心门诊经过心理量表评估交流，患者才真正意识到自己是心理疾病，故想到心理专科门诊得到更好的诊治，而心理门诊偏注于精神类疾病的问诊，主要关注精神病相关的阳性症状或阴性症状，对于躯体化症状没有过多的重视。而在之前的双心门诊，心理量表显示患者主要是躯体化症状，而情绪精神层面问题不明显。
患者可能有点被这种精神化处理方式给吓到了不适应，最终还是回到了双心门诊诊治。毛主任一直认为都是看心理疾病，在心理专科和非心理专科还是有区别的，非心理专科更应该倾向于在困扰患者的症状上处理，弱化精神心理层面问题，这更符合非心理专科心理疾病患者的需求，患者容易接受。
从第二位患者案例来看
心理疾病不能充分治疗并不少见，甚至是一个非常普遍的现象。和心理专科很大不同点是，毛主任的双心门诊对患者每次就诊都会进行躯体化症状自评量表评估，这样做的好处是细化了患者的躯体化症状表现，让医生和患者直观的看到自己问题以及病情变化，同时也帮助医生更好的选择合适的药物。
我观察到毛主任在选择药物治疗中，95%以上都不是传统的滴定用药方式，而是根据躯体化症状量表对患者症状的全面评估评估选择药物并直接就上到治疗剂量，用这种治疗方法很好的兼顾了药物疗效和副作用之间的平衡，导致初次用药就非常到位，很好解决开始用药不精准，导致副作用大或疗效不好需要频繁换药的问题。
毛主任的双心门诊，不仅在患者初始治疗阶段进行症状的全面评估精准选择用药，而且在整个治疗过程中都会做症状量表评估，即全程评估，目的就是更好的观察治疗效果，依据患者症状量表的评估结果和用药后的反馈，精准调整用药，能在短时间内达到最有效的药物种类和适宜剂量，不仅保证了患者的治疗效果，而且提高了患者的就医积极性，很好的解决心理疾病不能充分治疗的难题，在此过程中患者对于双心门诊和医生也更加信任，形成一个良性循环。
由于我院自毛主任指导的双心门诊开办以来患者诊治的效果良好，尤其是解决了许多久治不愈的心身疾病患者，建立起非常良好的口碑，大家口口相传，前来就诊的患者络绎不绝，越来越多（图9）。
图9每次双心门诊等待就医的患者
而在我跟诊的本院心理专科门诊（区精神卫生中心-社区联合门诊），患者除了一开始常常会被精神化对待让患者不适，在治疗过程中，精神科医生几乎不给患者做心理疾病症状的评估，只是问诊完全凭自己的感觉做出判断，开始选择药物就比较盲目模糊，在后期的治疗中也只依据患者用药后症状改善情况的主观表达来调整用药，但是只靠患者的主观表达来调整用药，没有客观症状量表的评估，患者也不知道那些症状是问题，治疗好与不好患者很难讲的清楚，造成经常在更换药物，治疗效果难以保证，导致患者的治疗效果、依从性、复诊率等会直线下降。
这也是导致本文第二位患者在心理专科足足治疗两年而久治不愈的重要原因吧，通过观察我院心理专科和非心理专科看病的方式，我们能不能说找到了心理疾病不能充分治疗的原因和解决之道？
最后，我想说面对无处不在的心理疾病，希望心理专科医生和非心理专科医生打破门户之见加强交流、取长补短共同进步，为日益增多的心理疾病患者提供更好的医疗服务。
（上海奉贤区南桥社区卫生服务中心付儆瑜）
摄影：毛家亮
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