CCHC2023丨CVD患者心理疾病负担凸显，双心医学亟待进一步发展——心理与心血管健康论坛

双心医学又称为心理心脏病学或行为心脏病学,是心血管与心理医学的重叠, 是研究和处理与心脏疾病相关的情绪、 社会环境及行为问题的科学。心身整体理念从哲学认识走向临床实践，契合了现代健康观念和现代医学发展要求。双心医学的使命在于：从医学人文入手，补精神心理短板，改传统的医学模式，做真正完整的好医生。识别心血管科就诊患者的精神心理问题首先要对CVD进行规范的诊断评估，通过问询来筛查CVD中的精神心理患者，继而采用量表评估。对CVD共病焦虑患者，医生可以提供支持性心理帮助、药物治疗、指导患者进行放松训练，实施生物反馈技术。对CVD伴抑郁焦虑的药物治疗要更强调安全性。

总之，双心医学融合是新的跨学科的专业化服务；是相互丰富的专业关系；是患者照护的无缝隙路径；是集研究、人文和社会因素、治疗整合于一体的心身模式，是心身医学的完美体现。

王一波教授从杨绛先生的一段话引入（图2），首先强调了心血管科医务人员中的职业耗竭现象。调查显示，心血管科医务人员焦虑轻度占24.46%，中度7.61%，重度6.25%；抑郁轻度占29.89%，中度8.70%，中重度7.06%，重度2.99%；躯体化症状轻度25.82%，中度22.55%，重度5.71%。通过巴林特小组和正念八周在线课程等形式进行的以正念为基础的双心健康行为管理，获得满意效果。

图1. 杨绛先生语录节选    

正念减压，是一种“识心”、“安心”、“调心”、“驭心”的训练，是和“心”一起的工作。我们需要明确，这世界上最重要的人是在眼前的人，最重要的事是现在要做的事，最重要的时间是此时此刻。正念强调活在当下、开放之心、自愿观察和拓展觉知，要照顾好自己的这颗心，用心照顾好这个身体。

正式冥想练习的核心称为“坐姿冥想”，它可以培育内在尊严、耐心、在场和自我接纳，重点是要保持背、颈和头尽量垂直，放松双肩，让双手舒适地摆放，把手放在膝头或大腿上，左手放在右手指上方，两个大拇指轻触。我们观察气息的出入，当气息进入时，我们给予它全然的关注，当气息出去时，我们给予它全然的关注；任何时候，当我们发现注意力被带到别处，无论它去哪里，我们只需要简单地留意到它，然后放下，温和而坚定地把注意力带回到呼吸上，带回到腹部的起起伏伏上。

如果你感到抑郁、后悔，时常沉溺于回忆，那是因为，你活在过去。如果你感到焦虑、不安，总担忧着还未发生的事，那是因为，你活在了未来。如果，你能感受到的是内心的平和与宁静，恭喜你，你活在了当下。

起步：从一则心理咨询师培训广告动心，学习心理咨询找到不同视角。从心肌炎随访门诊引入观察与思考，了解情绪障碍概念。而后完成精神医学研究生课程、见习、正规化培训，参加精神心理学术交流培训，直至开设心脏神经官能症专科门诊。所接待患者均为有心血管症状同时伴情绪障碍患者，谨慎诊治，谨慎用药，必要时转诊转介，以人为本，医患和谐。

困惑：在于开设专科门诊的学术前景、学习心理治疗还是坚持双心医学、以及药物治疗与心理治疗有效性比较，同时也有现实利益的考验。患者家属的痛苦、渴望的眼神以及治疗成功的喜悦和认可，加上来自同行同事的认可推荐，让我能够坚持下去。并非每个患者都必须耗费精力无数，掌握方法、技巧，学以致用，困难迎刃而解。

成长：洞察力是基本素养，还要有整体的诊治逻辑，避免管状思维。从事双心医学，需要有扎实的临床基本功，遗漏关键症状、造成漏诊将会十分危险。使用心理量表测试值得推荐，可以提高依从性，降低病耻感，且相当于程序化问诊，可以提高诊治效率。要做好共情，理解是建立在认知基础上，掌控是建立在自信基础上。当你有了博大的胸怀、宽阔的视野，共情、移情、反移情收放自如。    

展望：中国精神心理疾病增长迅速，且心理健康程度与CVD预后相关，而积极情绪对不良心脏病事件具有保护作用。中国精神卫生从业人员数量少，远不能满足需要。社会需要大量心身医学人才，市场缺口大，尤其是高素质的医学心理学复合型人才。

CVD患者心理障碍临床特点是：1）焦虑、抑郁、躯体化症状为主要表现；2）躯体化症状发生率高，其中约20%焦虑、抑郁达不到判断标准；3）焦虑、抑郁轻中度为主，躯体化症状以睡眠困难、循环系统症状和消化不良症状为主。CVD患者心理障碍诊断首先应检查有无躯体疾病，注意躯体疾病症状与躯体化症状鉴别，或被躯体化所掩盖, 以防疏漏了严重躯体疾病。然后再考虑心理障碍的可能性。抑郁、焦虑、躯体化症状可并存，也可单独存在，应及时识别。

对CVD患者心理障碍，特别是伴社会家庭功能障碍者，应积极干预治疗。心内科医师对CVD并心理障碍诊治有独特优势，能正确诊断疾病，有评估患者风险的能力与经验，且患者对心内科医师具有独特的依从性和信赖感。综合医院是处理CVD并心理障碍的主战场，心内科临床医师对CVD并心理障碍诊治是必须掌握临床技能。

首先应对CVD并心理障碍患者进行全面评估。PHQ-15、SSS、GAD-7、PHQ-9足以解决CVD患者并发心理障碍诊断。就诊时建立良好医患关系是治疗成功的关键，更是认知行为治疗成功的关键，需要医生的爱心、耐心、关心、诚心、用心。认知行为治疗、抗抑郁药治疗或两者联合治疗，作用肯定。

心脏心理疾病已成为心内科最大就诊人群，但心理疾病患者首诊大多数依然是前往综合医院。国内99%的心内科抑郁焦虑患者因躯体化症状而就医，因此绝大多数心内科心身疾病被忽视，抑郁焦虑患者84％被漏诊误治。

首先要明确心理精神的四个层次：心理反应是正常人的情感表现，不影响健康状态。心理问题是正常人的既有情感问题，也有认知困惑，但不影响健康状态。心理疾病影响健康状态，达到疾病诊断标准，患者社会功能受损，自身不能调节，有求医的愿望及现实检验能力。精神疾病是思想和行为与现实世界分离，现实检验能力丧失，没有求医的愿望。我们既不能遗漏心理疾病，也不能把心理疾病扩大化。

《在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识（2020版）》推荐了识别心脏心理疾病问诊（睡眠问题、心烦不安、躯体不适但检查不能解释原因）和自评量表筛查的简易流程。自评量表包括躯体化症状自评量表、焦虑自评量表GAD-7、抑郁自评量表PHQ-9和国际躯体化量表PHQ-15。该共识推荐了心脏心理疾病诊治完整的解决方案流程（图2）。

图2. 心脏心理疾病诊治完整的解决方案流程

总之，心脏心理疾病已经成为心内科最主要疾病，心脏心理医学应该成为心内科最重要新的亚专业。心内科医生应该承担起诊治所遇到的心理障碍患者的历史使命。心脏心理疾病已经形成了非常完整的诊治流程，借助于躯体化症状自评量表，能够使该流程简单、有效、标准化、可复制，易于学习掌握，可以充分满足在临床上心内科医生自主开展心脏心理疾病的诊治。掌握心理障碍诊治的心脏心理医生，是生物-心理-社会医疗模式真正践行者。

会议期间，由王一波教授、余国龙教授和吴宗贵教授主持的医患交流现场演示工作坊，就临床关心的系列问题，如心理疾病是否已成为心内科最主要的疾病,所占比例？心理心脏医学是否需要成为心内科新的亚专业？心内科中心理疾病究竟由谁来诊治，是心理心脏医生还是心理医生？当前心内科心理心脏疾病诊治存在哪些困难？许之民教授、毛家亮教授和刘园园教授分享了自己的观点、看法和经验，为想要或正在从事双心医学的同仁提供了重要参考。

随着社会压力的增加和生活方式的变化，心理疾病在心内科患者中的比例逐渐增多，已经成为心内科最主要的疾病之一，对患者的生活质量和疾病康复产生了深远的影响。构建心理与心血管健康的桥梁，不仅需要更多的科研探索，还需要加强医疗机构内部和跨学科之间的交流与协作，进一步推动心理与心血管领域的发展，为患者提供更全面、更精准的医疗服务。