这份病例报告讲述了一例在局部麻醉下进行简单的左下第一磨牙（LL6）拔除手术后出现的颈部及面部外科气肿。手术过程中没有使用高速气动涡轮机，最可能的原因是在术后两小时内的足球训练期间口腔内气压增加。我们在文献检索中只找到了极少数之前发表的、未使用加压空气设备而发生广泛性气肿的报道。
外科气肿是许多牙科手术中的罕见并发症，然而，如果不及时诊断和治疗，它可能会产生严重的甚至是危及生命的后果。微生物如金黄色葡萄球菌、链球菌和厌氧菌等扩散到组织间隙是导致多种并发症的原因。大多数与牙科手术相关的报道都涉及了气动涡轮机或气枪的使用，正如海曼（Heyman）和巴巴约夫（Babayof）以及麦肯齐（McKenzie）和罗森伯格（Rosenberg）在系统综述中所报道的那样。在拔牙过程中未使用气动涡轮机而发生外科气肿的病例报道非常少。
病例报告
患者，男，35岁，在当地时间04:00被转诊至急诊科，主诉双侧颈部、左侧颌下区域和左侧面部肿胀。患者12小时前在由口腔外科专科医生进行了局部麻醉下左下第一磨牙（LL6）的简单手术拔除。手术过程中仅进行了翻瓣并使用电动马达去除了少量颊侧骨质。拔牙过程并无异常，牙齿也被顺利拔除，没有出现任何并发症。
急诊科检查显示，患者脉搏为每分钟70次，血压为120/70毫米汞柱，呼吸频率为每分钟14次，体温为36.9°C，血氧饱和度为99%。临床检查发现患者颈部双侧、左侧颌下区域和左侧面部有可触及的捻发音，肿胀延伸到了左侧太阳穴区域。胸部、颈部和下颌的放射学检查显示，在前颈部和下颌周围有大面积气肿。颈部的放射学检查显示，颈部组织平面中有气体存在（图1和2）。胸部X光片未显示出纵隔气肿的迹象（图3）。从全景牙片（OPG）（图4）和下颌正位片（图5）可以看出，气体已经通过面部组织平面向两侧扩散。
图1
显示双侧颈部软组织大面积气肿。
图2
颈部软组织侧位片。
图3
胸部X光片显示气肿
图4
全景片（OPG）显示左下第一磨牙（LL6）的拔牙窝。可以看到牙根间隔仍然存在，表明拔牙过程中去除的骨量很少。
图5
下颌正位片（PA mandible）显示面部大面积气肿。
处置
患者拒绝住院治疗，因此治疗方案包括口服抗生素：阿莫西林克拉维酸钾 625毫克（500/125）每日三次，持续7天；甲硝唑 400毫克每日三次，持续5天。患者在术后第1天、第3天和第2周进行了复查。
在第1天时，患者的肿胀情况和症状（包括颈部僵硬和疼痛）几乎没有变化。然而，在第3天时，残留的肿胀已经非常轻微。到了第14天，捻发音已经消失，患者完全康复，没有出现进一步的并发症。
讨论
在这个病例中，没有使用气动涡轮手机或三用枪这类可能将空气强行推入组织间隙的设备。牙齿是由专门的口腔外科医生在基层医疗环境中使用钳子拔除的。通过对患者详细询问病史后，唯一可能引起外科气肿的原因是他术后两小时参加了一个足球训练课，他是该训练课的教练。吹哨子或进行心血管锻炼可能导致在用力时口腔内的压力增大，从而通过拔牙伤口将空气推入组织间隙。患者术后并未即刻出现肿胀，而是训练后才报告了肿胀情况，这进一步证明了可能是他自己诱导产生了气肿。
大量空气进入深部颈部空间有时可能导致严重的并发症，包括心包积气、纵隔气肿或由于咽后间隙空气积聚导致的气道受阻，这些都可能引发心脏和呼吸衰竭。因此，迅速做出诊断并进行相关检查至关重要。
在牙齿拔除手术中使用空气涡轮机是最常见的外科气肿原因。然而，其他牙科手术，包括修复术、牙周手术、根管治疗、正颌手术和面部创伤也都曾被提及。海曼（Heyman）和巴巴约夫（Babayof）回顾了1960年至1993年间74例与牙科手术相关的气肿病例，他们发现空气涡轮机或三用枪与71%的报道案例有关。更近的一项由麦肯齐（McKenzie）和罗森伯格（Rosenberg）进行的系统综述分析了1993年至2008年间的病例，其中报告了32例外科气肿，其中50%与空气涡轮机有关。然而，还报道了其他原因，包括二氧化碳激光、二氧化氮冷冻机、空气喷砂系统和气管插管/通气。
正如许多病例报告所述，治疗主要是对症缓解和给予抗生素，理想情况下应静脉给药，并需住院以便定期监测患者的体征。需要选择能够覆盖正常口腔菌群的抗生素。在这个病例中，患者拒绝住院治疗，因此给予了口服阿莫西林克拉维酸钾，并安排了第二天的随访以监测病情。
结论
这个病例强调了需要向所有患者提供充分的术后指导的重要性，包括术后限制体力活动，以最小化这种有时可能危及生命的并发症的风险。
参考文献
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作者：Gowans Keegan , Patel Muneer , Lewis Khari
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，内容来源于网络公开数据，仅用作口腔行业人士进行专业技术交流用途，仅代表原作者个人观点，不构成任何医疗建议。个体有差异，如有不适请至线下医疗机构就诊。如有翻译错误之处敬请指正，内容以原文为准。
原文：https://doi.org/10.12968/denu.2017.44.3.217
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