原标题：Anthrax of the lower lip
炭疽是由炭疽杆菌（Bacillus anthracis）引起的，这是一种革兰氏阳性、需氧、不动的杆状细菌，能够形成孢子。炭疽杆菌孢子可以到达真皮层和皮下组织、胃肠道以及肺部。炭疽病的主要临床表现形式包括皮肤型、口咽型和胃肠道型以及呼吸道（或吸入型）炭疽。对于皮肤型和胃肠道型炭疽，芽孢在原发部位萌发，导致水肿和坏死。孢子被巨噬细胞吞噬并在其中萌发。含有炭疽杆菌的巨噬细胞迁移到局部淋巴结。炭疽杆菌在淋巴结内生长，引起局部淋巴结炎。细菌通过血液扩散并增殖，导致败血症。产生高浓度的外毒素。两种最重要的毒素是“水肿毒素”和“致死毒素”。水肿毒素穿透宿主细胞，在细胞内诱导环磷酸腺苷水平升高和水分平衡的变化。最终的临床结果是严重的水肿。致死毒素刺激巨噬细胞释放肿瘤坏死因子α和白细胞介素-1β，这些因子会导致猝死。在肺炭疽中，支气管周围淋巴结炎阻塞了肺淋巴引流，导致肺水肿。脑膜炎是一种不常见的并发症。死亡原因可能是败血症、毒血症或肺部并发症引起的，并且可能在暴露后的一天到几天内发生。
皮肤型炭疽占美国所有炭疽感染的95%。在这里我们报告了一个下唇炭疽的病例，这种位置在文献中极为罕见。
病例报告
患者，男，57岁，因下唇上的一处焦痂被收入我科。患者自称身体健康状况良好，没有服用任何全身性药物。他还提到病变是在4天前其前往土耳其旅行期间出现的。患者自述有轻微疼痛，但没有报告发热症状。
皮肤科检查发现左下唇有一处焦痂。这个焦痂呈圆形、凹陷、黑色，直径2.5厘米，周围有小水疱、黄色结痂和红肿晕圈，并且质地较硬（图1）。口腔、口咽部及扁桃体的检查结果均为阴性。
图1
位于左下唇的焦痂，周围有小水疱、黄色结痂和红肿晕圈。
一般体格检查显示轻微的颌下和颈侧淋巴结炎。实验室检查显示白细胞增多（11,100个白细胞/立方毫米）和红细胞沉降率升高（第一小时41毫米）以及C反应蛋白升高（13毫克/分升）。耳鼻喉科、消化系统、呼吸系统、神经系统及相关检查结果均为阴性。
去除了焦痂。在伤口床中可见纤维蛋白、脓液和坏死组织。从伤口床获取的病理材料进行革兰氏染色，结果显示存在大量革兰氏阳性的大杆菌，形态上与炭疽杆菌非常相似（图2）。在血平板上进行了细菌培养（三个样本）。在37°C需氧环境下过夜培养后，观察到略微凸起、边缘不规则且呈现磨砂玻璃样外观的菌落。对菌落进行革兰氏染色确认了类似炭疽杆菌的存在。炭疽杆菌的鉴定通过生化测试得到证实。未进行组织活检以进行组织病理学检查。
图2
从伤口床获取的病理材料进行的革兰氏染色。
由于患者有过青霉素过敏史，因此口服环丙沙星进行治疗。在48小时内观察到改善的初步迹象。治疗开始后7天观察到病变的完全缓解。9个月的随访未见任何复发。
讨论
口腔和口咽部炭疽是众所周知的。后者的临床特点包括假膜性溃疡和坏死、吞咽困难、声音嘶哑、颈部淋巴结肿大、颈部和前胸壁疼痛性肿胀、呼吸困难以及发热。口咽部炭疽可导致败血症和死亡。已有一些关于舌根、硬腭、软腭、悬雍垂和扁桃体炭疽的报道。我们科室最后一次观察到口腔炭疽病例是在1956年。患者是一位生活在撒丁岛的牧羊人，其舌背表面发生了感染。在口腔可能受炭疽感染的部位中，嘴唇很少受到影响。我们在文献中仅能找到三例。1981年，报道了一例以下唇干性坏死性坏疽性病变为临床特点的病例。2006年，Yakupogullari等人描述了一个11岁男孩，他在嘴唇的口腔表面发展出水肿和丘疹，舌头和口咽部水肿，水疱性坏死性病变，发热和声音嘶哑。患者因脑膜炎死亡。2011年，Bennaoui等人报告了一个1岁婴儿，嘴唇上有坏死性病变，伴有咳嗽和发热。这个婴儿死亡。
在我们的患者中，炭疽很可能是通过食用未煮熟的羊肉传播的。在土耳其报道了一些由于食用半熟的病羊肉类而引起的炭疽病例。Sirisanthana等人报道了泰国北部一组24名患者的口咽部炭疽病例，其感染源是未煮熟的水牛肉。这种感染方式后来得到了其他作者的确认。然而，很难解释为什么在我们的患者中只有下唇受到影响，而口腔或口咽部却没有受到影响。
本案例的特点是一个典型的焦痂，尽管直径很大，伴有局部淋巴结炎，但没有全身感染或败血症的症状和迹象（既无发热也无口腔、口咽部、扁桃体、胃肠道、肺部或脑膜的受累）。此外，实验室检查仅显示轻微的白细胞增多和炎症标志物升高。这一发现很可能与患者健康的免疫状态以及可能较低的细菌负荷有关。此外，必须强调的是，由于患者在出现感染的第一个症状和体征后四天就开始使用高剂量的环丙沙星治疗，疾病得以控制。
虽然炭疽杆菌在体外对许多抗生素敏感，但炭疽的治疗通常基于使用青霉素G和V。然而，自1992年以来已有一些关于对青霉素耐药的病例报告。链霉素、四环素、多西环素、红霉素、氯霉素和环丙沙星也是有效的。对于有全身症状或广泛水肿的患者，或者症状涉及头部或颈部的患者，治疗方案基于使用环丙沙星或多西环素加上一种或两种额外的抗生素（利福平、万古霉素、青霉素、氨苄西林、氯霉素、亚胺培南、克林霉素或克拉霉素）。
尽管罕见，但对于从炭疽病流行地区（如土耳其、伊朗和泰国）返回的患者，皮肤病变（如脓疱病、结核、皮肤利什曼病或节肢动物叮咬和刺痛）的临床诊断中应考虑炭疽。
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作者：Stefano Veraldi, Gianluca Nazzaro, Ermira Çuka, Lorenzo Drago
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，内容来源于网络公开数据，仅用作口腔行业人士进行专业技术交流用途，仅代表原作者个人观点，不构成任何医疗建议。个体有差异，如有不适请至线下医疗机构就诊。如有翻译错误之处敬请指正，内容以原文为准。
原文：https://doi.org/10.1016/j.oooo.2013.07.024
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