牙槽窝内上颌窦黏膜疝出或脱垂是一种罕见情况，但可通过手术方式进行处理。本文报道了一例在拔除上颌磨牙后四周发生上颌窦黏膜脱垂的情况。经过消毒处理后，将脱垂的黏膜重新推回牙槽窝内，并使用胶原蛋白塞固定，同时覆盖颊脂垫蒂移植片和丝线缝合。术后4周，愈合几乎完成；7周后，伤口完全闭合，无口腔－上颌窦交通或瘘管形成。对于上颌磨牙拔除术后的护理指导，应包括鼻腔吹气和打喷嚏时的窦腔护理建议，并可采用鼻窦解充血药物以确保窦口引流，从而降低窦腔并发症的风险。上颌窦内的压力可能会促使窦腔黏膜疝出。尽管这是一个罕见的并发症，但通过颊脂垫蒂移植技术可以成功矫正拔牙后窦腔黏膜脱垂问题。
拔除上颌后牙是大多数牙医常见的常规操作，而窦腔黏膜在拔牙后向牙槽窝内突出或疝出则较为罕见且不常见。然而，这种情况仍有可能发生，并可能发展成为瘘管。这种近期拔牙后牙槽窝内的上颌窦黏膜疝出有时会被误诊为新生物。
病例报告
患者，男，67岁，退休药剂师，无特殊病史，因“牙齿断裂”（图 1）来就诊。患者右上第二磨牙曾做过冠修复，现已移位至先前拔除的第一磨牙的位置，并在远中侧出现龋坏，导致颊舌向和腭根部分减弱，被判定无法修复。通过X线片发现该牙邻近上颌窦，且存在根尖周放射性不透光区（图1）。在接受局部麻醉（1.6ml，4%阿替卡因）后，使用气动手机及#558手术车针将患牙分割，并小心移除牙根，对牙槽窝进行仔细检查与清理，未发现窦腔穿孔。随后在牙槽窝内放置胶原蛋白塞并用3-0铬制缝合线固定。由于未发现窦腔黏膜穿孔，故未给予相关窦腔护理指导。
图1
无法修复的右上第一磨牙术前X线片
术后四周，患者复诊时反映有一个柔软的黄色肿胀物，他可以将其推回愈合中的牙槽窝，但不能保持在位（图2和3）。经检查，在呼吸过程中，红色和黄色突出物被推向上方牙槽窝后立即再次突出。
图2
术后4周后，患者主诉有一个黄色突起，他能够将其推回窝中，但无法保持原位
图3
疝出的黏膜被向上推入牙槽窝内，直至达到预估的上颌窦底水平，并使用两个胶原蛋白塞固定住。
患者并无疼痛、出血或与窦腔相通的气流现象。病变明显表现为窦腔黏膜疝出或脱垂。考虑到可能形成口腔－上颌窦瘘的风险，决定不切开疝出的黏膜或进行活检。
医生谨慎地使用氯己定清洁突出的软组织，并用生理盐水冲洗。将疝出的黏膜向上推进至接近窦底平面的程度，并用两个胶原蛋白塞固定。同时制作了颊脂垫蒂瓣，并采用3-0黑色丝线交叉褥式缝合法进行初步封闭（图4和5）。同时向患者提供了窦腔护理指导，包括禁止鼻腔吹气以及正确打喷嚏的方式。
图4
制作颊脂垫蒂瓣，并使用3 - 0黑色丝线进行初步闭合
图5
治疗部位的X线照片
患者在10天后返回医院拆除缝线，此时无疼痛、感染迹象以及口腔－上颌窦相通情况。
5周后的复查中，患者表示伤口处感觉有小穿孔，但无气流相通。对此进行了观察，期待能自行完全愈合。同时给予口服阿莫西林克拉维酸钾治疗一周，并配合非处方鼻腔解充血喷雾羟甲唑啉，并提供相应用药指导。
接下来的3周里，患者继续接受跟踪随访，伤口最终平稳愈合，未出现口腔－上颌窦相通或瘘管（图6）。术后10周以来，始终没有发生口腔－上颌窦相通或黏膜疝出的情况。
图6
患者随访数周，愈合顺利
随后对患者的龋病进行了治疗，并开具处方，要求每日使用含氟漱口水以维持口腔健康。
讨论
在拔除上颌磨牙后，上颌窦黏膜可能会发生穿孔。尽管许多情况下可以在没有手术干预的情况下自然愈合，但在本报告中的病例，虽然窦腔黏膜并未穿孔，但显然由于呼吸时的气压作用，使得黏膜疝入牙槽窝内。关于鼻窦内气流的具体机制尚不完全清楚，且窦口部分闭合可能导致窦腔压力增加。
受到炎症影响的窦腔黏膜可能阻碍或封闭窦口，这将导致窦腔压力增大，从而促使黏膜向口腔方向扩张。因此，使用鼻窦解充血剂可以降低此类情况发生的可能性。
窦腔黏膜或上皮组织本质上是一种由骨性壁支撑的类似假复层纤毛柱状上皮结构，其中包含杯状细胞和浆液性粘液腺。若因拔牙等原因导致窦腔黏膜失去支持，则无支撑的黏膜会在呼吸压力的作用下向外突出。经验表明，任何呼吸道上皮与支持骨质之间的附着丧失（例如拔牙）都可能导致黏膜脱离，并使其像“气球”一样通过拔牙后的牙槽窝扩张至口腔内。本案例中的这种现象在4周后出现，这段时间足够上皮细胞增殖或组织伸展，形成黏膜疝出。这种疝出可能表现为息肉、粘液囊肿或单纯窦腔黏膜扩张。
3.1. 息肉
呼吸上皮息肉是起源于鼻窦和鼻腔侧壁黏膜内衬的脱垂黏膜病变。病因是多因素的，涉及黏膜内衬的炎症反应。这些通常不需要治疗。
窦腔黏膜疝出可能是窦腔息肉。武田报道了一例窦腔黏膜通过口窦瘘孔疝出形成的息肉样病变，出现在牙槽嵴上。该病例中的上颌磨牙是在两个月前被拔除的，患者没有感染症状或体征，仅表现为牙槽嵴上的红色无痛软组织肿块。医生将其重新定位并用蒂部移植片覆盖，最终愈合良好。武田将这种窦腔黏膜疝出描述为“红色”隆起。现报告的病例中的病变呈现红黄色外观，可能是由于清创不够彻底残留的根尖区病变残余物所致，或者是受到窦腔或口腔液体的影响而变色。由于对本例或先前报道的病例均未进行活检，目前尚无确切证据确定这些病变的组织学特性。
上颌窦炎感染特定细菌如肺炎链球菌、脆弱拟杆菌和金黄色葡萄球菌等可能并非直接导致窦息肉形成的原因。息肉是在黏膜炎症引发纤维母细胞增殖、血管生成以及上皮细胞迁移覆盖息肉后形成的。多种刺激都可能导致息肉形成，息肉的发生是持续炎症的结果，而非直接与特定微生物相关。然而，一种能够引起深部黏膜炎症的高毒力微生物可能启动息肉形成过程。因此，存在于窦腔黏膜息肉中的细菌种类可能是促进因素，但除非该物种特别具有毒力，否则可能不是主要致病因素。
严重的牙周炎发展到穿透牙槽突进入窦腔的程度，可能导致黏膜增厚和息肉形成。炎症浸润、固有层水肿、纤维化、粘液-浆液腺增生、间质假囊肿形成、息肉形成、结缔组织内衬透明质化、血管血栓形成以及化生和退行性变化均可发生在上颌窦黏膜上皮中。上颌磨牙的中度至重度牙周炎与上颌窦黏膜增厚之间可能存在直接关系。尽管本报告中的疝出患者并未患有严重牙周炎，但他确实有牙髓感染史，这可能已延伸至窦腔。尽管如此，疝出病变很可能并不是息肉。
3.2 粘液囊肿
粘液囊肿是一种由于排泄口阻塞而形成的囊性病变。大多数鼻窦粘液囊肿发生在额窦和筛窦。囊肿疝入黏膜下层的是内部粘液囊肿，而穿过骨壁疝出的是外部粘液囊肿。粘液囊肿的扩张方向往往是阻力最小的方向。鼻窦引流通道受阻可能导致粘液囊肿形成。从组织学角度看，外部鼻窦粘液囊肿可能具有扁平化的假复层纤毛柱状上皮。报告的病例术前和术后X线影像显示某种程度的不透光，这可能表明窦口存在阻塞。CBCT扫描可能比平面胶片X线更能清晰地显示鼻窦病变。
感染牙齿可产生窦窦粘液囊肿。治疗可能包括拔除患牙和切除病变。上颌牙齿的牙源性感染可能导致高达12%的所有鼻窦炎病例。
窦腔上皮细胞间的连接松散且通透性极高，这可能允许黏膜拉伸并通过失去支持的黏膜疝出。因此，疝出的黏膜可能是由于排泄口功能障碍引起的粘液囊肿。
3.3 解充血剂
人类呼吸功能障碍非常常见，有时会成为患者生活中不易察觉的慢性问题。有些人会常规使用鼻腔喷雾和全身抗组胺药物。
氧甲唑啉通过收缩鼻腔血管以减少肿胀和充血。它可能会加重良性前列腺增生症、心力衰竭和糖尿病病情，因此过度使用可能加剧这些状况。
术前或术后使用解充血剂可能是预防窦腔黏膜疝出和帮助鼻窦沟通通道关闭的有效措施。
纤毛性鼻窦上皮的最佳清除状态应在体温37摄氏度和100%湿度条件下实现。患糖尿病超过10年的患者可能具有减弱的鼻窦上皮清除能力。
解充血剂中的防腐剂苯扎氯铵虽能杀灭微生物，但也可能降低鼻窦吞噬作用的效果。因此，应避免使用含有该防腐剂的产品。
突然停用解充血剂可能导致反跳性肿胀，进而影响气流。
3.4 手术闭合
本报告中的伤口主要采用颊脂垫蒂瓣移植进行初次闭合。颊脂垫蒂瓣移植可能是最可靠的鼻窦闭合技术。
正常解剖变异可能导致某些患者易于患上鼻窦-鼻腔疾病，并使修复手术复杂化。可通过手术扩大窦口以减轻症状并增强分泌物清除。
结论
在拔除上颌磨牙后，完整的窦腔黏膜有可能通过新鲜的拔牙窝疝入或突出至口腔内。这种疝出或突出可能是由于窦炎导致窦口阻塞而形成的外部粘液囊肿。当窦口被堵塞或功能受损时，会引发窦腔压力增高，促使窦腔黏膜通过拔牙创口向外膨出形成粘液囊肿。因此，存在窦口堵塞情况的患者可能会更容易发生窦腔黏膜通过拔牙创口疝出的现象。对于上颌磨牙拔除后的术后指导，应当包含对鼻部护理的相关建议，包括擤鼻涕和打喷嚏时如何正确处理以保护窦腔。
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作者：Dennis Flanagan
翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）
声明：本文翻译自国外病例展示，内容来源于网络公开数据，仅用作口腔行业人士进行专业技术交流用途，仅代表原作者个人观点，不构成任何医疗建议。个体有差异，如有不适请至线下医疗机构就诊。如有翻译错误之处敬请指正，内容以原文为准。
原文：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7812993/
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