血液学中的临界值

简介： 临界值是危及生命的结果，需要立即通知患者的医疗保健提供者。认证机构要求实验室建立临界值。对安大略省实验室进行了一项调查，以确定血液学中临界值的现行做法。

方法： 调查问卷发送给 182 名参与者，询问建立临界值、水平、审查频率、差值检查和报告的来源。调查问卷由血液学实验室经理、主管、技术专家、高级技术人员和实验室技术人员完成。

结果： 大多数参与实验室都已为血红蛋白、白细胞计数和血小板计数设定了临界值限值。大多数实验室还包括疟原虫和母细胞的存在。一些实验室报告了浆细胞、镰状细胞、裂细胞和球形红细胞的存在作为临界值。制定临界值政策时使用了多种来源。临界值审查频率存在差异。首次患者样本和重复患者样本的规则可能不同。很少使用 Delta 检查来确定结果是否应称为临界值。大多数参与者要求记录临界结果的个人回读并确认他们直接参与了患者的护理。

结论： 血液学中对临界值报告缺乏共识。由于临界值报告对患者安全至关重要，因此标准化这一做法将大有裨益。

根据Lundberg的定义，临界值是需要立即通知患者医疗提供者的生命威胁性结果。在血液学中，少数实验室检测结果可能被视为临界值，当值极端高或低时，这些结果表明患者处于不可修复的损伤状态，甚至如果不及时开始适当治疗，可能会导致死亡。不及时报告这些值或报告给错误的医疗提供者可能会导致不良事件，如出血时间延长、住院时间延长、脑血管意外、心脏损伤或生命丧失。尽管适当的临界值报告被广泛认为是决定患者结果的因素，但实验室之间对于应报告哪些参数以及哪些水平被视为临界值仍然存在高变异性。除了患者风险外，实验室还有制定和实施临界值报告政策的监管要求。每个实验室都有责任建立临界值列表，用于在结果超出定义限制时必须报告的结果。应有流程和程序及时将这些结果通知患者的医疗提供者，包括口头结果的“回读”和临界值报告的适当记录。临界值报告不仅限于实验室结果，还可能包括其他诊断服务，例如诊断成像。因此，关键报告参数的决策和流程的发展可能在医疗机构的更高组织级别实施。尽管认证机构要求实验室建立临界值，但对于应包括哪些参数/测试和水平缺乏共识。在血液学实验室建立临界值标准以及随后测试中应多久报告一次临界值的指导有限。剩下的问题是“能否开发通用的临界值列表，还是应该继续由实验室主任和医疗管理人员做出这些决定？”医学决策点（MDP）通常基于参考区间和基于研究的临床证据或专家临床意见的指南建议。然而，实验室检测结果已经显示出在内部和外部质量保证（EQA）计划中的变异性。这些问题突出了在血液学中标准化和实施通用MDP临界值的一些难题。为了收集有关血液学中当前临界值报告实践的信息，质量管理计划-实验室服务（QMP-LS），一个经过认证的EQA提供者，向所有安大略实验室分发了实践模式调查。本文介绍并讨论了调查结果。

2012年10月，向182个获得许可进行常规血液学分析的安大略实验室分发了基于网络的调查。这项实践模式调查的目的是收集他们当前关于临界值报告的实践信息。委员会的意图是使用这些信息为实验室之间的标准化和一致性制定共识实践建议。问卷询问了实验室关于临界值报告的实践：选择参数、设定标准和临界水平的来源、审查频率、使用Delta检查以及报告程序。凝血测试没有包括在这次调查中。问题专门针对大多数常规血液学实验室报告的数量血液学值和形态参数。为了保持一致性，并且由于可能存在与年龄或性别相关的参考范围的差异，实验室被要求提供他们对18岁及以上男性的限制。其他问题询问了建立临界值的来源、临界值的审查频率、首次患者样本与24小时内采集的重复患者样本的报告实践、报告前使用Delta检查以及传达关键结果的程序。

报告临界值的数量血液学参数 

所有182名参与者，获得许可进行常规血液学分析，被要求提交他们的白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、绝对中性粒细胞计数、绝对淋巴细胞计数和体液总核细胞计数的下限和上限临界值。只有少数提交了绝对淋巴细胞和体液总核细胞计数的下限和上限临界值，这些临界值显示出非常大的变化，以至于它们没有被包括在我们的分析中。在182名参与者中，154名（85%）提供了白细胞计数的下限临界值，158名（87%）提供了上限临界值，179名（98%）提供了血红蛋白的下限临界值，145名（80%）提供了上限临界值，177名（97%）提供了血小板计数的下限临界值，143名（80%）提供了上限临界值。最后，161名（88%）实验室提供了绝对中性粒细胞计数的下限临界值。下限范围分别为白细胞0.1-3.0×10^9/L，血红蛋白50-90 g/L，血小板计数9-100×10^9/L，绝对中性粒细胞0.4-2.0×10^9/L。上限范围分别为白细胞20.0-100.0×10^9/L，血红蛋白170-200 g/L，血小板计数750-1500×10^9/L，绝对中性粒细胞没有报告（表1）。进行了统计分析，以确定安大略实验室报告的白细胞计数、血红蛋白和血小板计数的中位数和范围（表2）。实验室提供的信息专门针对18岁及以上的男性。然而，大多数（180名中的111名[62%]）实验室只有一个报告临界值的水平，而68名（38%）确实有多个与患者人群相关的水平（即，年龄或性别）。在这项调查中，没有要求实验室提供这些患者群体中建立的临界水平。

形态学参数报告的临界值 

182名参与者中有174名（95.6%）是获得许可进行外周血涂片形态学的实验室。其中，94%报告了疟疾的诊断形态学临界值，84%报告了除疟疾外的寄生虫，74%报告了原始细胞，48%报告了镰状细胞，39%报告了裂细胞，37%报告了浆细胞，22%报告了球形细胞。作为临界值报告的形态学参数在图1中呈现。

用于建立临界值的来源

用于确定临界值的来源各不相同，许多机构使用一种以上方法的组合。医疗主任的建议是最常引用的方法（149[82%]），其次是已发表的文献（84[46%]），医学咨询委员会（62[34%]），另一机构（59[32%]），安大略医学实验室协会指南（54[30%]），教科书（24[13%]）和实验室经理（22[12%]）。34（19%）个实验室还报告了其他评论，包括以下内容：与其他医生协商-血液病理学家或指定，ISLH的已发表文献，QMP-LS传单，CAP Q-probes，AACC指南，实验室程序区域化的委员会，通过与同行医院比较，指定医院委员会，以及来自患者临床结果。

临界值审查的频率 

临界值审查的频率是可变的，实验室报告了以下内容：每年（91[50%]），每2年（17[9%]），不确定上次审查时间（33[18%]），以及其他时间框架，如每3年和更换仪器时（41[23%]）。

首次患者样本与24小时内的重复患者样本109（60%）个实验室报告说，首次患者样本与24小时内采集的重复患者样本使用不同的规则，而72（40%）个实验室没有。

实验室是否执行Delta检查以确定结果是否应被视为临界值？ 

只有33（18%）报告说他们使用Delta检查来确定结果是否应被视为临界值。

临界值的沟通 

实验室人员以各种方式沟通临界值。大多数（90%）参与者要求记录临界值结果的个人回读结果；10%的实验室没有回读口头结果的政策。大多数（79%）实验室确认接收关键结果的人直接参与患者的护理，而21%没有。这项调查没有获得接收关键值的医疗人员的信息。

几乎所有（98%）完成调查的实验室都至少为一项血液学测试建立了临界值。安大略实验室对血红蛋白、白细胞计数、血小板计数和中性粒细胞计数的参数达成了高度共识，这些参数用于定义临界值的下限和上限范围。然而，关于建立的临界范围存在很大的变异性。这些发现与之前发表的内容一致，变异性可能是由于专家意见的差异、用于设定临界水平的来源、特定患者群体或分析方法的差异。血液学参数的临界水平可能受到年龄、性别或疾病状况的影响，这影响了协调关键结果的努力。在外周血形态学方面，大多数实验室同意疟疾和非疟疾寄生虫的存在应作为临界值报告。大约75%的实验室还将原始细胞的存在作为临界值。不到一半的实验室认为浆细胞或红细胞异常，如镰状细胞、裂细胞和球形细胞，是关键的。

文献没有为实验室如何建立临界值提供多少指导。有人建议阈值应该是需要采取临床行动以降低患者风险的水平。大多数情况下，这些决定留给实验室主任与组织委员会、其他专业人员和临床医生协商。基于指南和已发表文献或临床证据的建议在临床价值决策中扮演较小的角色，这可能是由于这些资源的数量有限。设定适当的水平很重要。如果上限设定得太高或下限设定得太低，可能会显著增加报告的工作量，另一方面，对于收到不适当的关键结果的人也是如此。在另一个极端，如果没有报告真正的关键结果，它会使患者面临不良结果或甚至死亡的风险。关于

何时审查和可能更改临界限制的资源有限。安大略实验室需要进行年度审查其实验室程序和流程，以满足QMP-LS认证要求。50%的调查参与者回应说，临界值每年审查一次。还有一个问题是，一旦关键结果已经报告给患者的医疗提供者，如果测试在24小时内重复，是否有必要传达重复结果？这项调查的数据显示了实验室实践的不一致性，并且对于这些决定，已发表文献中几乎没有信息，留给每个实验室设置自己的政策。

正如预期的那样，大多数（82%）实验室不使用Delta检查来确定结果是否应被视为关键结果。Delta检查是指将患者当前的测试结果与之前的结果进行比较，以寻找主要是由于标本错标或液体稀释的前分析实验室错误。调查没有特别解决实验室在关键结果的情况下是否常规对同一样本进行重复测试。

及时通知正确的医疗提供者关键值至关重要，以便为患者采取适当的行动。有效沟通关键值对于最大化临床效益至关重要。大多数实验室确保关键值达到直接参与患者护理的人员，并通过使用回读方法验证正确结果。

实施关键值报告系统是良好的实验室实践。它增加了安全性，降低了对患者的潜在伤害风险，并且是大多数实验室认证组织所要求的。在回应中，一些实验室没有包括在本研究中的关键值的血液学参数。强烈鼓励确定和实施关键值以确保患者安全。不同组织使用的关键限制存在相当大的变化。这可能源于这些组织中患者群体和提供的医疗服务的差异，和/或在定义这些关键值时缺乏标准化。使用已发布的关键值作为基准，并根据特定患者群体和提供的服务从医疗需求出发，开发组织的临界值可能是一个好方法。在预定时间框架内定期审查关键值有助于确保关键值满足临床医生的需求，并将帮助实验室确保资源被有效利用以增加临床效益。有效沟通关键值对于最大化临床效益至关重要。实验室应确保关键值达到直接参与患者护理的人员，并通过使用回读方法确保服务人员正确记录结果。