美国病理学会作为法律之友的利益

美国病理学会（CAP）是全球最大的董事会认证病理学家组织，是实验室认证和能力测试领域的领导者。自1946年成立以来，CAP代表了超过18,000名执业病理学家，这些医生通过实验室方法诊断疾病的原因和影响。CAP成员在社区医院、独立实验室、学术医疗中心以及联邦和州卫生设施中从事临床和解剖病理学工作。CAP旨在推动和倡导全球病理学实践的卓越发展。随着医学、技术和病理学的显著发展，CAP一直走在迎接新挑战的前沿，以实现更好的患者护理成果。

CAP成员在设计和使用实验室开发的测试（LDTs）中发挥着关键作用，以预测和诊断疾病、指导治疗选择以及评估患者对特定治疗的反应。LDT通常是由于没有符合特定临床需求的FDA授权体外诊断（IVD）试剂盒而开发的。因此，临床实验室经常为患有罕见疾病或其他未满足需求的患者设计新的LDT。大多数LDT服务于医院或医疗网络中的患者，使得负责LDT的病理学家能够直接与照顾患者的其他医生进行交流。尽管CAP成员使用的许多LDT代表了患者护理的创新，但这些测试通常采用成熟的实验室方法，并且其临床有效性已在医学文献中得到充分记录。对于CAP成员来说，LDT是他们为患者提供高质量临床实验室检测服务的关键组成部分。

CAP的认证和能力测试项目还确保实验室在开发和使用LDT时保持最佳服务水平。CAP认证项目在美国和全球范围内认证了8,000多个实验室。该项目已获得美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的批准，分配由在职实验室专业人员组成的团队担任检查员，帮助实验室达到精确的患者测试和符合地方、州和联邦法规的最高标准。CAP项目规定了建立LDT性能规范的规范方法，并提供涵盖特定领域或亚领域的测试分析验证的特殊CAP检查清单。

CAP在该诉讼中的参与至关重要。这些合并案件中的原告质疑一项最终规则，该规则规定了FDA计划将LDT作为联邦食品药品和化妆品法（FDCA）下的医疗设备进行监管。该最终规则为LDT的开发和使用施加了严苛的新限制和巨大的合规成本，这些新限制将大大削弱CAP成员病理学家提供高质量诊断测试的能力，而这些测试对于他们的实践至关重要。

CAP在LDT监管方面的参与由来已久。CAP一直与FDA、国会及其他利益相关方密切合作，以开发适当的LDT监管框架。当FDA在2023年10月发布拟议规则时，CAP提交了意见书，指出该规则“可能导致医院和卫生系统实验室中的高精度LDT数量大幅减少，这将直接导致安全、有效，且在许多情况下是创新性的测试大大减少，进而影响患者护理的及时性”。

CAP随后向管理与预算办公室（OMB）提交了一封信，概述了对该拟议规则的“重大担忧”。此外，CAP的主席还在国会作证，强调了该规则的严重缺陷。十多年来，CAP一直主张通过新的法律框架来监管LDT，以提高患者安全、保持实验室测试的质量并促进创新，同时避免对病理学家、临床实验室和其他从事实验室测试的专业人员造成不必要的监管负担。最近，CAP支持《2023年验证准确前沿IVCT开发法案》（即“VALID法案”，HR 2369），该法案将创建一个基于风险的三级系统，明确授权FDA监管高风险LDT，同时利用现有结构改善并促进患者安全。同时，CAP反对将LDT的监管完全交由CMS负责，CMS目前根据1988年《临床实验室改进修正案》（CLIA）监管实验室。CAP认为，未来适当的LDT监管框架应包括FDA和CMS的共同作用，由国会在权力分配上既考虑FDA在复杂测试有效性和安全性方面的专业性，也考虑CMS在监督实验室运营方面的专业性。

CAP在LDT监管的实际问题上具有丰富的经验，并对此诉讼充满兴趣，这将有助于法院在案件审理过程中的决策。CAP提交本意见书的原因有二。首先，本意见书强调法院应撤销该最终规则，理由是其武断和不合理，从而使法院可以避免决定FDA是否拥有监管LDT的法定权限。其次，如果法院决定处理该法定问题，本意见书将为法院提供如何限制其裁决以避免对LDT监管产生意外后果的指导。

引言

LDT对于美国的公共健康至关重要。每天，LDT在全国各地的实验室中被用于诊断罕见遗传疾病、指导挽救生命的疗法选择以及评估患者对前沿药物和治疗的反应。然而，FDA的最终规则却通过在《联邦法规汇编》中增加一个看似简单的修改，使所有LDT都受FDCA项下的医疗设备要求的全面监管。尽管FDA试图通过规则序言中列出的复杂且不具约束力的多重豁免条款来淡化该规则的影响，但新的要求将使临床实验室的LDT开发和使用产生数十亿美元的合规成本。这些成本将阻碍LDT创新、限制现有测试的可及性，并最终损害患者利益。

在采取这一激进行动时，FDA未能履行《行政程序法》（APA）要求的理性决策义务。合理的监管要求机构认真对待其所选择的路径带来的负面后果。这里，FDA反而通过一套“执法自由裁量政策”来回避这些后果，该政策在规则的序言中以一种复杂和非约束性的方式进行解释，试图防止利益相关者所预测的灾难性后果。然而，该规则并未解释这些显然不具约束力的政策将如何实际保障LDT的创新和患者的可及性，尤其是在FDA多次强调其可以随时改变不执行政策并对任何未遵守FDCA的行为进行起诉的情况下。

事实上，许多临床实验室将无法依赖FDA的非强制执行政策，因为这些政策（i）明确允许FDA在其自由裁量范围内继续执行，并且（ii）如此混乱和不完善，以至于使得误操作的风险（和被起诉的风险）变得不可接受。因此，实验室将被迫遵守FDCA的要求，并因此承担相应的费用。这些费用将阻碍新LDT的开发，并影响现有测试的可及性，尤其是对于服务不足的患者群体。该机构未能直面其最终规则的这些明显后果，使得该行动武断且不合理，法院应据此撤销该规则。

由于该最终规则应因其武断性和不合理性而被撤销，法院无需决定FDA的法定权限方面的更广泛问题。尽管如此，如果法院处理该法定问题，CAP建议法院避免做出可能对未来LDT监管产生意外后果的裁决。首先，法院应避免暗示LDT是“医学实践”，正如一些人所主张的那样。并非所有负责或执行LDT的人都是医生——例如，许多都是具有博士学位的科学家。此外，暗示实验室测试涉及医学实践将引发关于州法下实践范围的必要性以及医疗保险和医疗补助计划下的报销问题。

其次，法院应避免暗示CLIA现有的监管框架使得FDA未来参与LDT监管成为多余或不适当的行为。如前所述，CAP认为未来LDT的最佳监管框架应包括FDA（在其负责高度复杂测试的安全性和有效性方面的专业性）和CMS（在其监督实验室运营的总体专业性）的共同作用。CAP反对单纯通过扩展或修改CLIA来解决LDT监管问题的提议，CAP支持VALID法案，认为该法案将赋予FDA在LDT监管方面的重要角色。因此，CAP敦促法院避免通过暗示CLIA已经涵盖了所有LDT监管需求，或是认为未来的立法提案不必要或不适当的方式，对此类立法提案产生质疑。

论证

一、最终规则不合理且武断，因为FDA未能充分证明其带来的无法持续的成本，该成本将阻碍创新并损害患者利益。

《行政程序法》的武断标准要求机构行为必须合理并合理解释。最终规则既不合理也缺乏合理解释。最终规则为临床实验室施加了无法承受的合规成本。这些成本将损害LDT的开发和测试的可及性，特别是对弱势患者群体。FDA未能正视这些“缺点”，而这是合理决策所要求的。相反，FDA只是简单地声称（没有合理解释）其一套无约束力的“执法自由裁量政策”将缓解这些弊端。然而，考虑到该规则对实验室测试和公共健康的广泛影响，FDA的主观断言无法替代《行政程序法》所要求的合理决策。法院应据此撤销最终规则。

首先，将LDT纳入FDCA医疗设备要求的全部范围将带来灾难性后果。CAP在对拟议规则的评论中已向FDA提出了警告，称“使用现有的FDA框架来监管LDT...将严重阻碍医学创新，增加临床实验室的监管负担，引入不可持续的成本，这将阻碍临床实验室开发LDT，最终影响患者的生命。”FDA自身也承认，拟议规则将使临床实验室付出数百亿美元的成本以使现有LDT合规，并为新测试的开发带来更多的合规成本。在最终规则中，FDA也承认如果无例外地实施现有的监管框架，将最终损害“患者对临床测试的可及性”，并导致患者依赖的“安全有效”LDT的丧失。

在最终规则中，FDA并未试图证明这些成本的合理性，也未能合理证明其对公共健康的影响。FDA也无法合理证明其成本的合理性。FDA强调的关于“某些IVD作为LDT提供”的安全性问题，在考虑到当前正在使用的数万种LDT时，这些问题屈指可数。而全面实施FDCA监管的好处在最佳情况下也是推测性的。因此，FDA在最终规则中未能认真对待这些成本和解释这些成本，而是采取了复杂的、无约束力的执法自由裁量和分阶段政策方案，声称这样可以“减少”该规则的总体影响。换句话说，FDA要求受监管行业简单信赖其非约束力（并且公然临时性）的意图，以不对某些LDT执行FDCA的要求。并且FDA声称，这些非强制执行和分阶段政策的存在将防止由于法规而导致的创新和测试可及性丧失。事实证明，这种“机构自信”并不能替代合理的决策过程。实际上，这些“执法自由裁量政策”无法防止利益相关者所预测的对LDT开发的严重影响。

首先且最重要的是，FDA的非强制执行政策的非约束性质将导致无法接受的起诉风险，这将迫使合规并抑制LDT开发。FDA明确表示，“无论是针对目前作为LDT提供的现有IVD的政策，还是任何其他执法自由裁量政策，包括分阶段政策，FDA保留在任何时候对任何适用要求进行执行和采取执法行动的权力。”。临床实验室无法仅凭对FDA非强制执行政策的信赖而放弃对任何LDT的FDCA合规性，因为这些政策明确允许FDA“在任何时候”进行执法。事实上，FDA多次警告不要对其政策过度依赖。正如CAP的一位成员所述，“想要保护自身的临床实验室……将需要为市场上的数万种测试以及未来可能开发的每一种新测试方案寻求FDA的批准。”。

即使FDA的非强制执行政策具有约束力，也无法消除最终规则的有害影响。例如，FDA声称不会对某些现有测试的FDCA不合规性进行起诉，但如果这些测试被修改则会进行起诉。问题在于，“修改测试”往往是“为了适应特定需求或应对试剂短缺所必需的。”。这导致了强烈的动机去避免对测试进行重要修改，仅仅是因为相关的合规成本是难以承受的。最终结果——正如CAP成员兼ARUP实验室首席医疗官最近解释的那样——将是“削弱了医疗服务的提供并扼杀了我们医疗保健生态系统中关键部门的创新。”

FDA的许多非强制执行政策也存在混乱和不充分之处。一项政策声称涵盖“由一个医疗系统内部的实验室制造和执行的测试，以满足在同一医疗系统中接受治疗的患者的未满足需求。”。然而，此条款定义狭窄且混乱，这将对患者和临床实验室产生意想不到的后果。同样，无修改政策中包含允许在“某些有限情况下”对测试进行修改的例外。虽然最终规则的序言提供了一些细节来解释这些例外中的例外，但它们仍然使受监管群体在理解其范围方面陷入困境，并带来了解析这些新政策的“沉重负担”。这些定义不明的“执法自由裁量”政策将不可避免地“引发随意执法”并赋予FDA“在何时起诉方面无指导的自由裁量权。”。这些起诉风险将进一步抑制LDT开发，并迫使许多临床实验室停止提供测试，成为避免起诉的唯一可靠方法。

最终规则的成本将无疑是巨大的。FDA的最终规则影响分析估计，到分阶段政策的第四年，合规成本将超过每年十亿美元——而这些预测假设“执法自由裁量政策”将按该机构的预期运作。即使假设大多数LDT的收入足以证明获得FDA现行制度下授权的成本是合理的，但这些成本——它们是在现有所有合规负担的基础上产生的——将直接减少临床实验室可以用于LDT研究和开发的资金。因此，创新将受到损害。创新在LDT领域至关重要，新的临床测试不断被开发以满足患者的具体需求。当然，许多——甚至大多数——测试的收入根本无法证明获得FDA授权的成本是合理的。例如，Morice声明第60段指出，“许多[LDTs]是低使用量的测试，使用频率较低”，“没有足够的收入来证明通过极其昂贵的FDA审查和批准过程的合理性”。这对于服务罕见疾病患者、农村或服务不足地区患者以及接受新治疗/药物或新疾病预后标记的患者的LDT尤其如此。实施FDA的方案的最终结果是减少需要这些测试的患者的测试量。

这些成本的后果并非假设。CAP的病理学成员已经开始表达担忧，认为这些新限制将限制测试的可及性并损害患者护理。最近，CAP接到了来自俄勒冈州的病理学家的反馈，这些病理学家在一个强大的多学科肺癌项目中工作，他们表示最终规则将迫使他们放弃：（i）用于检测非小细胞肺癌患者是否可能从靶向治疗中受益的内部血液测试；（ii）有助于癌症类型识别的免疫组化测试。CAP成员解释说，这些限制将显著延迟癌症的诊断和治疗，因为样本必须送到能够承受该规则庞大合规成本的大型实验室进行测试。同样，CAP在波多黎各的成员指出，最终规则将要求他们将样本送往美国本土，这将延误治疗并导致患者负担巨额费用。延误和医疗成本的增加将影响实验室功能，并可能危及一些患者的生命。

在整个最终规则中，FDA多次回避面对这些后果。例如，FDA承认利益相关者的担忧，即该规则可能“加剧代表性不足的患者群体的健康差距”，然后仅简单地断言增加监管将改善这些患者群体的性能，因此“有助于促进健康公平。”。但这是一个逻辑不通的结论。关键在于，弱势群体在拥有测试的情况下比没有测试时更好。改进的测试无法使患者受益，如果它们根本不存在。然而，FDA一再通过指出其非强制执行政策作为该规则不利影响的万能解决方案来掩盖这些担忧。

总之，最终规则将损害LDT开发并阻碍测试的可及性。由于成本的增加和诊断的延误，许多患者将无法获得他们所需的治疗和护理。该机构未能“直面其方案的明显后果”，使得最终规则武断且不合理。该机构的无效且模糊的“执法自由裁量”政策也无法避免最终规则的危害或满足《行政程序法》对“理性决策”的要求。

二、法院应限制其裁决以避免对LDT监管产生意外的负面影响

鉴于最终规则在程序上的缺陷，法院可以在不决定FDA是否具备监管LDT的实质权力的情况下，撤销FDA的这一行为。。“司法克制原则——在不必要作出更多决定的情况下，就不要做出更多决定——建议”反对作出比必要更广泛的裁决。。

话虽如此，如果法院审理原告对FDA法定权力的质疑，CAP敦促法院限制其裁决，以避免对未来LDT监管产生意外的后果。具体而言，法院应避免暗示（A）LDT构成“医疗实践”，或（B）CLIA现有的监管框架使得未来FDA在该领域的参与成为多余或不适当的行为。

A. 法院不应暗示LDT属于“医疗实践”

合并案件中的原告主张LDT不是FDCA下的医疗设备，而是由熟练的实验室专业人员执行的服务或程序。假设法院同意原告在这一点上的主张，法院仍应避免进一步暗示LDT构成“医疗实践”。

许多对FDA提出拟议规则的利益相关者在评论中质疑FDA是否有权在LDT方面行使法定监管权，认为国会一般否定了该机构在医疗实践领域的监管权。。这些利益相关者认为，FDA对LDT的监管违反了“医疗实践”不在FDA管辖范围内的原则。

将LDT定义为“医疗实践”的问题在于，尽管这可能削弱FDA在该领域的监管权，但可能会对实验室测试的整体监管产生严重的不良后果。LDT是在医疗实践的背景下提供的，但这并不意味着这些测试本身代表了医疗实践。许多医生参与了LDT的开发和使用，但LDT的工作还涉及许多其他高技能的专业人员，包括生物学家、微生物学家、化学家、遗传学家、医学技术专家、医务技师、采血员和实验室助理。

如果实验室测试构成“医疗实践”，那么关于实验室专业人员的“执业范围”应在州一级扩展或限制的问题可能会随之而来（州一级通常负责医疗实践的监管）。这也可能妨碍非医师（即未获医学执照者）对实验室测试进行监督的能力。最后，将LDT定义为“医疗实践”还会在《医疗保险》和《医疗补助法》下引发大量的保险覆盖和报销问题。

通过避免暗示LDT构成“医疗实践”，法院可以避免这些棘手的问题。法院也没有必要对这些问题进行裁定。将LDT定义为专业服务或程序（正如原告请求的那样）不需要法院进一步规定LDT的使用和开发的任何或所有方面构成“医疗实践”。

B. 法院不应暗示CLIA使得FDA未来在LDT监管中的参与成为不必要或不适当的行为。

为了支持其主张FDA在FDCA下无权监管LDT，原告强调，CLIA已经为监管“实验室开发的临床测试服务”提供了“独立、全面且专业的监管框架”。原告主张，CLIA的现有监管框架“确认了”实验室服务不属于FDCA项下需监管的设备。尽管如此，CLIA为LDT提供了现有框架并不意味着——法院不应暗示——未来授权FDA在LDT监管中担任角色是不必要或不适当的。

CLIA目前提供的框架主要集中于CMS对执行患者测试的实验室的监管。自1967年CLIA颁布以来，LDT发生了显著变化，1988年该法案的扩展也未赋予FDA在评估许多今天提供的高度复杂测试方面的角色。然而，考虑到确保这些复杂且可能高风险的测试的安全性和有效性，CAP认为FDA应在其中发挥作用，特别是考虑到该机构在确保高度复杂测试的有效性和安全性方面的专业知识。因此，CAP支持《VALID法案》（见《2020年验证准确前沿IVCT开发法案》，HR 6102，第116届国会，2020年，该法案授权FDA监管特定LDT，集中资源于高风险测试上）。

在《VALID法案》的框架下，CLIA仍将发挥作用，但并不会成为LDT监管的唯一框架。实际上，CAP反对仅仅现代化或扩展CLIA来应对高风险、高度复杂测试的监管提案。对于此类测试而言，FDA在审查和授权高度复杂的诊断测试方面的丰富经验，使其——而不仅是CMS——成为合适的监管者。

鉴于此类立法辩论的持续进行，法院不应暗示此类提案不合适或未来的LDT监管已由CLIA全面涵盖。同样，法院不应暗示CLIA现有框架已涵盖了对高风险LDT可能的所有监管方面。事实上，FDA的这一全面规则制定的主要缺陷在于，它在国会考虑新监管框架时，“绕过了政治程序”。见Morice声明第67段。为避免破坏这一程序，法院在处理CLIA的角色及FDA在该领域的监管必要性时，不应超出必要范围。

结论

基于以上原因，法院应因该最终规则的武断和不合理性而将其撤销。