VCP50-5异常红细胞形态的报告和分级

介绍

四十多年前，人们配备了最早的自动化血液学库尔特计数器 Model S 来计数血细胞并确定红细胞的大小（MCV）和低色素性红细胞（MCH），试图促进血液学异常分级的统一性（标准化）。尽管如此，以及测试结果格式的不断标准化、参考指南的出版、实验室技术的改进和血液学仪器的进步 ，报告或分级异常红细胞形态（RBC-M）的方法在各地实验室之间仍然各不相同 。这可能是因为一些参考教科书和实验室有不同的分级系统和报告结果的分级级别 。分级系统代表报告结果的方法，而分级水平表示外周血膜（PBF）中异常细胞的相对百分比（％）或分数。例如，一本参考教科书将椭圆形红细胞/卵形红细胞评定为轻微 (2–5%)、中等 (6–15%) 和明显 (>16%)，而其他参考书则将同样的异常评定为 1+ (6–10%)、2+ (10–25%)、3+ (25–50%) 和 4+ (>50%)。此外，其他实验室报告的红细胞变化也为 + (1–5%)、++ (5–25%) 和 +++ (>25%)。

毫无疑问，缺乏统一的评分系统会导致结果不一致和混乱，正如这些例子所反映的那样。评分系统和评分水平各不相同；可以观察到三种类型的评分系统。评分水平显示两种不同的格式：一种是三个级别，另一种是四个级别格式。然而，评分水平差异在统计上是显著的，尽管在临床上可能并不显著。

目前，有两种系统或方法对 RBC-M 进行分级。一些实验室用数值（加号）从 1+ 到 4+ 来报告或分级形态异常的程度，而其他实验室则使用描述性术语，例如轻微（少量）、中度或明显，和/或“罕见”或“偶尔”。有时，其他实验室只是将异常形态学发现报告为“存在”。由于没有证据表明哪种系统优于另一种系统，作者强调在所选系统内保持一致性是一种良好的实验室实践，也是实验室认证服务所建议的。为了使分级系统（数值或描述性）具有临床意义，它应该通过其相应的分级水平明确定义，并让技术人员和临床医生理解。表 1和表 2分别显示了对异常 RBC-M 进行分级的简明参考指南以及与不同等级相关的情况。这些表格非常方便，可以在进行显微镜检查时轻松用作参考指南。

结果分析与解释

异常 RBC-M 的报告或分级是血液学过程的重要组成部分，可作为多种疾病诊断的宝贵辅助手段（表 1和2 ）。RBC-M 的分级代表由特定疾病（贫血）发病机制中的内在或外在因素引起的形态变化的大小或程度。一些特定的红细胞畸变包括球形红细胞、靶细胞、椭圆形红细胞、大红细胞和低色素小红细胞，可提示特定的疾病。它们在许多贫血（疾病）的某些阶段以不同百分比或细胞分数出现，因此它们可能不能被视为单一疾病的显著特征。然而，它们很重要，因为它们反映了红细胞破坏、功能和结构改变或异常生成和代谢的共同途径。例如，在患有自身免疫性溶血性贫血、微血管病性溶血性贫血、血红蛋白病或热损伤的患者中，可能会看到不同比例的球形红细胞（表面膜冗余度降低）。由于不同类型的异常红细胞是由不同的病因过程引起的，因此可以通过评估 PBF 结合临床和其他自动化实验室数据（例如数字和图形数据）来诊断疾病。

用于说明 RBC-M 分级系统的参考指南（表1 ）的解释 是不言自明的。此简化的参考指南采用双系统或三级格式：1+ 或轻微、2+ 或中度、3+ 或明显。请注意，没有 4+、“罕见”或“偶尔”的注释。3+ 级和 4+ 级的临床解释或意义几乎相同 - 显著增加，因此将它们合并为一个等级并简单报告 3+ 是可行的。“罕见”或“偶尔”的注释毫无意义或多余。虽然异常结果的分级看起来很简单，但分级本身很复杂，因为它需要经验和专业知识来识别和区分许多异常细胞。

有关某些形态异常（如毛刺细胞、豪威尔-乔利小体、口状红细胞、泪滴状红细胞、凝集、小红细胞、镰状红细胞等）的具体细节以及如何检查和分级异常 RBC-M 及其形成机制，已在其他地方讨论。作为粗略指导，正常淋巴细胞的核和正常红细胞大小几乎相同。任何大小、形状和染色特性的偏差都代表异常红细胞。

• 裂细胞/碎片是轮廓不规则的红细胞小块（碎片），其特征是三角形、新月形和半月形细胞。它们尤其见于微血管病性溶血性贫血综合征，例如血栓性血小板减少性紫癜和溶血性尿毒症综合征。PBF 中存在 <1% 的碎片被认为是正常的。但是，如果发现 >1% 的裂细胞，同时伴有低血小板，并且没有其他严重的红细胞形态异常，则可能表示存在潜在的病理疾病，绝不能忽视。简而言之，要使裂细胞计数具有临床意义，它应该代表 PBF 中的主要形态改变。一些血液学分析仪能够检测并产生红细胞碎片计数，其存在可能反映为直方图曲线左基线侧的高起点。然而，计数必须与形态分级水平相关。尽管红细胞碎片的识别似乎很简单，但对裂细胞没有精确的共识定义，因此实验室和观察者对形态学的解释和报告存在差异。

• 椭圆形红细胞/卵形红细胞是具有卵形或椭圆形形状的细胞。通常情况下，这些术语可以互换。在正常人中，<15% 的红细胞可能略呈椭圆形或椭圆形，而在患有遗传性椭圆形红细胞增多症（或有时是地中海贫血特征）的患者中，>25–75% 的红细胞是椭圆形。虽然约 15% 的椭圆形红细胞被认为是正常的，但最近的研究表明不超过 5% 是正常的。椭圆形细胞也出现在患有红细胞生成异常的患者中，例如巨幼细胞性贫血和严重缺铁。骨髓浸润性疾病（例如转移性癌症）与椭圆形细胞和泪滴状细胞的形成有关。

• 红细胞卷状结构（缗钱状）是一种类似于一叠硬币的红细胞聚集体。它们是由不对称大分子（如球蛋白和纤维蛋白原）增加引起的。相关临床状况包括多发性骨髓瘤、急性感染/炎症和巨球蛋白血症。这些改变将导致 ESR 增加和 PBF 中度至明显的红细胞卷状结构。由于相对纤维蛋白原血症，轻微的红细胞卷状结构形成是正常现象，尤其是在红细胞计数低的患者中；因此在这种情况下，它们的轻微存在被报告为非特异性的。

• 球形红细胞是体积小、密度高的球形红细胞，体积正常，但表面积却大大减小，因此其表面积与体积之比降低，变形性和过滤性也降低。健康人的血膜中通常没有球形红细胞。区分遗传性球形红细胞增多症 (HS) 与获得性球形红细胞增多症的红细胞变异很有用。在 HS 中，存在大量几乎相同大小的球形红细胞，除红细胞再生的征象外，没有其他异常细胞。自动化 MCV 在正常范围内，但 MCHC 可能高于正常值或增加29，而在获得性球形红细胞增多症中，存在从少量到大量大小不一的球形红细胞，同时还存在其他红细胞异常，如焦异形红细胞增多症、免疫性溶血性贫血或血红蛋白病。MCHC 通常正常。

• 靶细胞 (TC) 是表面体积比增加的形态学表现，表示表面膜形成过多或红细胞体积或血红蛋白 (Hb) 含量过度损失。红细胞可能看起来像“靶心”，因此得名靶细胞。TC 可能是小细胞性、正细胞性或大细胞性。小细胞性 TC 或 Hb 含量降低的主要原因包括严重缺铁性贫血、地中海贫血特征和某些血红蛋白病，如 Hb C 和 Hb E。正常 TC 的一些原因包括镰状细胞性贫血和镰状细胞性地中海贫血。大细胞性 TC 并不常见，但可能在患有肝病、脾切除术后和早产儿的患者中观察到。但必须强调的是，TC 可能是由于血液样本风干缓慢或抗凝过度而导致的血膜制备的伪影。

• 棘细胞是球形致密细胞，具有多个不均匀分布且长度不一的棘细胞。少量棘细胞的存在意义重大，尤其是当它与靶细胞和豪威尔-乔利体有关时，因为它可能表明无脾。在一些无脾病例中，可能会观察到淋巴细胞计数异常增加，类似于慢性淋巴细胞白血病。

在所有这些例子中，红细胞异常的分级水平取决于异常红细胞的相对分数或百分比和/或 PBF中单个细胞的相对异常程度。然而，它们的程度或变异率受疾病的严重程度、强度和持续时间、（溶血）过程的速度和范围或阶段以及/或异常是由于细胞内还是细胞外原因（如 RES 或脾脏）所致的影响。报告血液学异常时，必须结合自动数字和图形图像呈现整体形态学图像，以便医生可以将该图像与患者的临床图像联系起来，以便更好地诊断和保健。

评论

尽管现代血液学仪器和临床实验室的技术进步，但检查患者的全血细胞计数和外周血涂片 (PBF) 仍然是血液学诊断的主要依据。换句话说，小细胞或碎裂红细胞的自动发现尚未通过显微镜验证。

但请注意，由于现代血液分析仪的精度和准确度以及对许多异常红细胞的标记都有了巨大的提高，包括轻微低色素小细胞红细胞和轻微减少的血小板在内的自动结果可以自动发布。根据实验室协议，可以在结果上附加一个合格的评论，例如“小细胞增多症，考虑缺铁和/或地中海贫血”。这种修改使技术人员能够更多地关注重大异常，从而减少总体工作量和运营成本，减少周转时间，提高实验室的生产力。通过显微镜验证或分级其他异常 RBC-M 的能力以及使用技术帮助分类该过程的能力本质上是主观的，因此可能容易发生变化，因为它受到技术人员的技能和经验的影响。更简单、更一致的报告/分级格式不仅是一种经济有效的方式，而且是一种更系统、更高效的实验室流程，可以提高实验室观察者之间的可重复性，从而减少或排除报告结果的差异。

红细胞形态报告的目的是以清晰、易懂和简洁的方式向医生传达异常发现，以便判断异常的临床意义。因此，异常 RBC-M 的报告或分级应基于临床意义和患者的年龄。一些形态改变，包括镰状细胞、碎片、卵圆形大红细胞、Howell-Jolly 小体、棘红细胞和球形红细胞，即使数量很少也非常特殊和重要。数量较少时，其他形态变异，包括靶细胞、卵形红细胞/椭圆形红细胞、圆形大红细胞、泪滴状细胞、多染性红细胞、口形红细胞和毛刺细胞，含义不明确，诊断意义不大。只有当它们大量出现时才有意义（表 2）。此外，还有一些其他红细胞异常，如二态红细胞、双细胞群或凝集，不需要量化，应仅报告为“存在”。只有当所讨论的异常红细胞达到所需的必要数量（表 2）或按照实验室协议时，才可以使用“存在”这一定量描述符，以避免临床医生对结果产生误解。

请注意，新生儿红细胞的形态特征与年龄较大的婴儿、儿童和成人的红细胞有很大不同。儿童和成人可能出现高达 1% 的红细胞碎片，而足月婴儿可能出现 3% 的碎片、一些多染性红细胞、球形红细胞、泪滴状红细胞、棘红细胞、靶细胞、有核红细胞或豪威尔-乔利小体。早产儿甚至可能出现红细胞异常增多。因此，对异常 RBC-M 进行分级时应考虑这些区别，以确保准确解释结果并将其用于患者护理。

理想情况下，所有实验室都应采用标准化的定义和报告格式。尽管标准化需要花费大量时间和精力才能使世界各地的实验室都符合这一系统，但如果一个国家或全世界的所有实验室都使用统一或标准化的方法来报告异常的 RBC-M，那么将更加务实和有益。标准化的好处是巨大的，包括降低成本（具有成本效益）、提高效率、保护患者的健康、提高医疗质量以及促进全球医疗结果报告的协调一致——这样您就可以确保您的临床实验室结果解释在任何地方都是相同的。

您会发现，在世界各地，红细胞的大小、形状、颜色和染色特性，甚至其形成的病理生理机制都具有相同的形态学改变，这不分种族。简而言之，缺铁性贫血的低色素性小细胞红细胞或溶血性贫血的碎片红细胞几乎在所有患者身上都具有相同的形态学改变，无论是在菲律宾、加拿大还是其他国家。

不可否认的是，由于旅行速度越来越快、实验室技术和通信技术越来越先进，临床实验室正在经历全球化，因此，协调和标准化临床实验室结果报告的需求也越来越重要。这种全球化的临床意义包括结果的可比性，以便患者和/或其医生可以将一个地区或国家获得的结果与另一个地区获得的结果进行比较。例如，在报告球形红细胞时，一个实验室可能将 9% 的球形红细胞的结果评定为 1+ 或轻微10，而其他实验室可能将 9% 的相同结果报告或评定为 ++ 或中等9和 3+ 或显著。如果没有标准化，两个结果之间的差异可能会令人困惑，从而导致诊断解释不一致，从而影响治疗和临床结果。标准化的缺乏和各地异常红细胞形态学发现的实际相似性以及标准化的好处进一步强调了在所有实验室中标准化报告异常 RBC-M 结果的重要性。

因此，鉴于上述情况，报告异常 RBC-M 的标准化至关重要，不仅可以在实验室内实现，而且可以在一个国家和国际实验室中实现。此外，随着血液学仪器的标准化和日益复杂化，实验室专业人员对红细胞形态的评估也变得更加系统化和一致。