作者：
许飞龙 潘能浪 李青青 李凌华 蔡卫平 陈谐捷
作者单位：
广州医科大学附属市八医院感染病中心，广州 510000
通信作者：
陈谐捷，Email：gz8hcxj@126.com
病史摘要 患者，女性，52岁，于2022年4月14日入院。患者诉1个月前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色稀痰，无咯血、胸痛，并出现气促，劳作后为主，偶有低热（未测体温），伴纳差、口干、乏力。曾于当地医院就诊，予"莫西沙星/头孢噻肟"抗感染2周，症状无好转。2015年确诊"HIV感染"。
症状体征 1个月前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色稀痰，无咯血、胸痛，并出现气促，劳作后为主，偶有低热（未测体温），伴纳差、口干、乏力。
诊断方法 排除艾滋病相关机会性感染及肿瘤，通过血清自身抗体谱检测诊断为红斑狼疮相关间质性肺病。
治疗方法 入院后经验性给予"头孢噻肟舒巴坦钠3.0 g、2次/d"抗感染、吸氧，调整为"富马酸替诺福韦酯+拉米夫定+多替拉韦纳"抗HIV治疗。后续完善风湿病相关抗体检测诊断为系统性红斑狼疮相关间质性肺病，依据风湿免疫科的医生会诊意见给予"甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg、1次/d"治疗。
临床转归 出院后继续口服"甲泼尼龙琥珀酸钠30 mg、1次/d"治疗，1个月后随访，患者咳嗽、气促症状好转；后转当地医院风湿免疫科随诊。
适合阅读人群 呼吸科；感染科
艾滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染所致以机体免疫功能受损为主要特征的一种传染病，主要表现为各种机会性感染和肿瘤。系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种系统性自身免疫病，以全身多系统多脏器受累、反复的复发与缓解、体内存在大量自身抗体为主要临床特点[1]。二者在临床上均可并发间质性肺病（interstitial lung disease，ILD），临床表征和实验室表现的重叠可能会对诊断带来极大的挑战。HIV感染与多种自身免疫性疾病有相似的临床表现，但罕见艾滋病合并系统性红斑狼疮相关间质性肺病的报道。本文报道了1例接受联合抗病毒治疗7年的女性艾滋病患者，首发症状为咳嗽、气促，影像学检查提示肺部病变，排除艾滋病相关机会性感染及肿瘤，通过血清自身抗体谱检测诊断为红斑狼疮相关间质性肺病。患者通过接受甲泼尼龙琥珀酸钠治疗，肺部病变逐渐好转。在此，我们探讨了艾滋病合并系统性红斑狼疮的临床表征、治疗及预后的意义。
临 床 资 料
一般资料
患者：
女性，52岁，于2022年4月14日入院。患者诉1个月前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白色稀痰，无咯血、胸痛，并出现气促，劳作后为主，偶有低热（未测体温），伴纳差、口干、乏力。曾于当地医院就诊，予"莫西沙星/头孢噻肟"抗感染2周，症状无好转。2015年确诊"HIV感染"，同年开始接受"富马酸替诺福韦酯+拉米夫定+洛匹那韦/利托那韦"抗HIV治疗，规律服药。
体格检查：
体温36.7℃，脉搏86次/min，呼吸20次/min，血压128/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），指尖血氧98%（鼻导管吸氧，5 L/min）。神志清晰，口腔干净，未见皮疹、瘀斑，浅表未触及肿大淋巴结；双肺呼吸音增粗、可闻及散在湿性啰音；心脏未闻及杂音；腹平坦，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛；肝脾未触及肿大；双下肢无水肿。
检查
血常规：
白细胞3.42×109/L，淋巴细胞绝对值1.0×109/L，血红蛋白119 g/L，血小板147×109/L。
血气分析：
氧分压10.01 kPa，二氧化碳分压5.26 kPa。
肝肾功能：
总胆红素8.33 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶15.4 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶32.5 U/L，肌酐53 μmol/L。
B型钠尿肽前体：212 ng/L。
心肌酶：
肌酸激酶390 U/L，肌酸激酶同工酶27.9 U/L。血乳酸1.3 mmol/L，降钙素原定量0.13 ng/ml，血沉55 mm/h。
免疫指标：
CD4+T淋巴细胞计数448/μl，T辅助/抑制淋巴细胞0.49。
HIV-1 RNA<20 copies/ml，半乳甘露聚糖G-M试验（OD比值）0.15。
隐球菌荚膜抗原检测阴性，γ-干扰素释放试验阴性。
巨细胞病毒DNA检测<500 copies/ml，EB病毒DNA检测<500 copies/ml。
血培养阴性，骨髓培养阴性，肺泡灌洗液细菌、真菌及结核菌培养阴性。
抗核抗体阳性，抗双链DNA抗体阳性，抗U1-RNA/SM阳性。
免疫球蛋白G 25.3 g/L，补体C3 0.678 g/L，补体C4 0.127 g/L，抗RO-52阳性。
心电图：
窦性心律，正常心电图。
心脏彩超：
轻度三尖瓣轻度反流、左室舒张功能减低；LVEF 68%，E/A<1。
CT检查：
双肺多发渗出性病变；纵隔淋巴结轻度增大（图1）。
图1 患者治疗前后CT检查结果 A、B：2022年4月14日（治疗前）胸部计算机断层成像示双肺多发渗出性病变；C、D：2022年5月9日（激素治疗后2周）胸部计算机断层成像示双肺多发渗出性病变较前吸收
肺组织活检病理：
慢性间质性肺炎（图2）。
图2 患者肺组织活检病理 木精-伊红染色×400
诊断
艾滋病合并系统性红斑狼疮相关间质性肺病。
治疗
入院后经验性给予"头孢噻肟舒巴坦钠3.0 g、2次/d"抗感染、吸氧，调整为"富马酸替诺福韦酯+拉米夫定+多替拉韦纳"抗HIV治疗。入院治疗9 d，患者临床症状无好转，复查胸部CT检查提示双肺渗出性病变无改善。通过外周血、肺泡灌洗液与肺组织病理等排除艾滋病相关机会性感染与肿瘤，及排除心源性肺水肿、药物相关因素等，后续完善风湿病相关抗体检测诊断为系统性红斑狼疮相关间质性肺病，依据风湿免疫科的医生会诊意见给予"甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg、1次/d"治疗。
治疗结果、随访及转归
患者住院期间接受"甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg、1次/d"治疗14 d，临床症状逐渐好转，复查胸部CT提示双肺渗出性病变较前吸收（图1）。出院后继续口服"甲泼尼龙琥珀酸钠30 mg、1次/d"治疗，1个月后随访，患者咳嗽、气促症状好转；后转当地医院风湿免疫科随诊。
讨
论
AIDS患者的主要合并证之一是肺部感染，引起肺部感染的病原菌主要有耶氏肺孢子菌、巨细胞病毒、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌和真菌等，影像学上可表现为ILD。尽管AIDS患者已接受联合抗病毒疗法（cART），与HIV相关的肺部疾病仍然是AIDS患者发病和死亡的主要原因[2]。SLE是一种复杂的、临床表现多样、变化多端一种涉及许多系统和脏器的自身免疫性疾病，除了通过自身免疫复合物等途径导致的脏器损害之外，免疫缺陷也是SLE的特点[3]。ILD是SLE患者常见的肺部并发症，其中非HIV感染的SLE患者中ILD的患病率为2%~13%[4]。HIV感染致使机体免疫抑制，并导致多种血清抗体异常，与多种自身免疫性疾病的发病有关[5]。在运用cART治疗HIV感染后，少有研究涉及自身免疫性疾病与AIDS的发病率、流行率和时间顺序。Hax等[6]报告AIDS合并SLE最显著的特征是神经精神狼疮。Naovarat等[7]报告女性HIV感染者易生发SLE，皮肤/黏膜受累不常见；AIDS合并SLE相关ILD的研究罕见。SLE相关ILD的CT主要表现为肺底为主的不规则线状模糊影，毛玻璃样改变，蜂窝状改变，牵拉性肺不张；散在结节影及小叶间隔增厚较少见；纵隔淋巴结轻度肿大常见[8]。SLE相关ILD的病理特点为肺泡壁损伤和坏死、炎性细胞浸润、出血、水肿以及透明膜形成，累及毛细血管、小血管中纤维素样血栓形成、坏死性中性粒细胞浸润[9]。
本例为接受7年cART的女性艾滋病患者，首发症状为间质性肺病，临床上首先需要分析免疫状态、鉴别艾滋病相关机会性感染，筛查其他因素（包括：心源性、药物源性等）。免疫监测在诊疗过程中发挥了重要的作用。AIDS患者并发机会性感染通常发生在CD4+T淋巴计数<350/μl[2]。随着cART的广泛应用，相当一部分免疫重建良好（CD4+T淋巴计数>350/μl）的AIDS患者的合并症已从机会性感染转变为慢性疾病，其中心血管疾病、肾脏疾病、糖尿病、恶性肿瘤和自身免疫疾病已成为普遍的相关性疾病[10]。因此，若未发现明确病原菌或经验性抗感染治疗无效，应对ILD肺外多系统受累表现进行排查，完善血清自身抗体谱检测，在风湿免疫科的医生的协助下确诊风湿免疫性疾病；本例诊断符合2019年EULAR/ACR系统性红斑狼疮的诊断标准[11]。
AIDS合并SLE的治疗更具有挑战性。AIDS合并SLE对病程及预后的影响尚不明确，大部分研究者认为HIV感染合并SLE对免疫系统是双重打击，增加了继发感染的风险[12]。SLE的治疗包括糖皮质激素、抗疟药物、免疫抑制剂和生物制剂等多种药物。糖皮质激素是SLE诱导缓解治疗最常用且国内外指南一致推荐的控制SLE病情的基础药物，根据疾病活动及受累器官的类型及严重程度制定个体化激素治疗方案[13]。糖皮质激素的治疗会诱发免疫抑制状态的恶化，相关不良反应的发生率>30%[14]。因此，AIDS合并SLE患者接受糖皮质激素治疗过程中必须密切监测药物不良反应。羟氯喹具有免疫调节和抗炎特征，可用于T淋巴细胞介导的免疫性疾病。相对单用糖皮质激素而言，联合使用羟氯喹可显著提高临床缓解率，减少糖皮质激素累积使用量，降低糖皮质激素相关不良事件发生[15,16]。AIDS合并SLE相关性ILD的治疗目标是HIV、SLE与ILD三重达标，以延缓患者临床恶化时间为目标，最终延长患者的生存期，提高生活质量[17]。
后cART时代，临床上更需要关注艾滋病合并非感染性疾病，尤其是风湿免疫性疾病。临床医生应该提高对AIDS合并SLE相关ILD的认识水平，提倡早期筛查、早期确诊、早期干预，制定规范、个体化治疗。重视患者随访与管理，最终改善AIDS合并SLE相关ILD患者的预后及生活质量。
·往期推荐·
#病例报告丨淋巴细胞亚群在非小细胞肺癌患者疾病发展进程中的指导意义1例
#病例报告丨卡瑞利珠单抗联合化疗治疗晚期非小细胞肺癌1例
#病例报告丨基于CD4+T/CD8+T个体化nomogram模型优化肺癌临床治疗策略1例
#病例报告丨免疫检查点抑制剂联合立体定向放疗治疗晚期肺腺癌1例
#病例报告丨替雷利珠单抗治疗肺鳞癌高龄患者1例
#病例报告丨髓源抑制性细胞在结直肠癌中的临床意义1例
#病例报告丨三焦针法治疗晚期肺腺癌并发POEMS综合征1例
#病例报告丨免疫细胞监测用于移植后淋巴细胞增殖性疾病的早期发现1例
#病例报告丨淋巴细胞亚群辅诊发热患者1例
#病例报告丨淋巴细胞亚群监测在膜性肾病治疗中的应用1例
e小道诚邀各位同道
长按关注【免e监控】公众号
因本系统/平台/文件中对部分医院某些信息的收集可能构成国家秘密、重要数据或基于国家安全考量不宜收集的数据，所以本系统/平台/文件不允许采集及输入这些敏感信息以确保公司在数据合规方面严格遵守中国法律、法规的要求。
