作者：
陈曼1 赵玮2
作者单位：
1北京陆道培医院病理及医学检验科，北京 100176；2北京陆道培医院移植科，北京 100176
通信作者：
陈曼，Email：m15110162210@163.com
病史摘要 患者，男性，33岁，因行造血干细胞移植术就诊。既往诊断"急性淋巴细胞白血病"3个月，CR1状态下行非血缘造血干细胞移植。于移植后+25 d出现腹泻，+33 d腹泻加重并出现皮疹。
症状体征 患者行全相合非血缘造血干细胞移植后+18 d出现BKV相关性出血性膀胱炎，+25 d出现腹泻，420 g/d黄色稠糊偏稀便，+33 d大便量增至1375 g/d，黄绿色稀水便，并出现周身皮疹。
诊断方法 患者移植后+40 d，经病理确诊为巨细胞病毒感染，不除外伴有移植物抗宿主病表现。+25 d免疫细胞亚群结果提示淋巴细胞以NK及CD8+T细胞增殖为主，B细胞及Treg细胞在早期并未增殖受抑制，故以感染表现为主，且+33 d显示免疫细胞增殖的趋势更明显说明以感染为主。
治疗方法 根据患者肠镜病理及免疫亚群结果，综合考虑患者感染可能性大。遂快速减量激素，1周内从总量120 mg/d（2 mg/kg）减至8 mg/d，环孢素逐渐减停，继续监测免疫细胞亚群及细胞因子。
临床转归 患者全天大便次数及总量迅速减少，1周内恢复至250 g/d黄色稀糊便，2周内50 g/d黄色稠糊便。血浆巨细胞病毒定量持续阴性。
适合阅读人群 移植科；检验科
感染是非血缘造血干细胞移植后重要并发症之一，其会增加移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD）、脑炎、出血性膀胱炎风险，是导致非复发死亡，影响患者整体生存的风险因素[1]。巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）是HSCT后最常见的病毒感染之一。据统计，HSCT后患者10%~40%会发生CMV感染相关疾病，通常以CMV相关肺炎或CMV相关肠炎发病[2,3]。移植后腹泻病因复杂，诊断金标准需依赖肠镜下组织病理活检。腹泻的诊断与鉴别诊断是临床工作的关注重点。移植后合并感染性腹泻往往会导致患者死亡率升高，5%~8%的患者病程超过2周，发展为迁延性腹泻或慢性腹泻。本例在造血干细胞移植后+25 d出现腹泻并合并皮疹，CMV外周血拷贝数持续为0，PCT及CRP值均不高，从临床表现上与GVHD存在鉴别难度。通过免疫监测明确早期的病毒感染，提示临床及早送检肠镜病理检查，明确诊断从而进行对症治疗。
临 床 资 料
一般资料
患者：
男性，33岁，因"腹泻1 d"于2022年7月13日就诊我科。家族史，手术史、冶游史无特殊。
体格检查：
皮肤黏膜无黄染、无出血点，浅表淋巴结无肿大，口腔黏膜光滑，无溃疡，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音2~3次/min，双下肢及双足无水肿。
检查
全血细胞分析：
WBC 3.00×109/L，HGB 74 g/L，PLT 22×109/L，NEUT 2.30×109/L，NEUT% 76.9%↑，MONO% 8.7%。
电解质三项、乳酸脱氢酶测定：
乳酸脱氢酶258 U/L↑，钠133.0 mmol/L，钾4.23 mmol/L。
环孢霉素测定：
环孢素117 ng/ml。
本例患者的病情及其他检测指标的变化见表1 。
表1 患者病情变化及其他检测指标
患者于2022年6月22日行非血缘造血干细胞移植，方案为TBI/CY/ATG，+8 d血小板植活，+15 d中性粒细胞植活，+16 d白细胞植活。移植后+18 d合并膀胱炎，尿液BKV 3.5×108拷贝/ml，予以水化碱化对症治疗。此时患者淋巴还未恢复，机体处于免疫抑制状态，极易发生感染。+25 d开始腹泻，持续到+33 d腹泻量从420 g/d增加到1375 g/d，大便形状从黄色稠糊偏稀便变化为黄绿色稀水便，腹泻加重，并出现新发皮疹，临床表现倾向GVHD，患者需要鉴别是GVHD还是感染引起的腹泻加皮疹。预先将激素甲强龙从1 mg/kg调整至2 mg/kg，CMV外周血拷贝数持续为0，PCT及CRP值均不高。
诊断与鉴别诊断
诊断：
CMV相关病毒性肠炎
诊断依据：
从淋巴细胞的结果来看，患者从移植后+25 d腹泻开始，淋巴细胞占有核细胞细胞比例增高，以NK细胞呈现较显著的增殖，NK细胞绝对计数为170/μl；而CD3阳性T细胞103/μl，且以CD8+T细胞的增殖为主（88/μl），CD4/CD8为0.10，严重倒置；虽CD4+T细胞绝对计数9/μl，但Treg细胞绝对计数1/μl，且Treg细胞占T细胞8.89%；B细胞数量在增殖初期增多，并非急性GVHD状态下的增殖受抑制的状态；CD38阳性的CD8+T细胞占CD8+T细胞比例显著增高，所以从淋巴细胞亚群的结果倾向感染（表2 ）。细胞因子IL-10、白介素-2受体、ST2等与感染及GVHD相关因子均略高且增高不显著，+33 d的免疫亚群进展趋势上可见NK细胞及CD8+T细胞、B细胞均增多，且Treg细胞数随之增加，更倾向于感染引起的腹泻及皮疹（表3 ）。提示临床感染引起腹泻倾向。
表2 患者历次免疫细胞精细亚群检测结果
表3 患者历次细胞因子检测结果
鉴于参考免疫重建的分析结果，送检肠组织进行活检。免疫组化结果：（回肠末端20 cm+升结肠溃疡）CMV（+）；（降结肠溃疡+降结肠）CMV（+）。原位杂交结果：（回肠末端20 cm+升结肠溃疡）EBER（个别细胞+）；（降结肠溃疡+降结肠）EBER（−）（ 图1 ）。经病理染色在各个切片均确诊CMV感染，并且在CMV感染的同时，在个切片上可以观察到轻度的腺体融合消失以及凋亡细胞等GVHD表现。故病理确诊为CMV感染，不除外轻度GVHD表现。
图1 患者病理及免疫组化检查结果
A：HE染色×40；B：免疫组化×40
鉴别诊断：
随着T细胞的活化GVHD相关的细胞因子没有显著改变，并且免疫细胞亚群更倾向于感染，Treg比例不低，结合病理结果，排除了GVHD诊断。
治疗
根据患者肠镜病理及免疫亚群结果，综合考虑患者感染可能性大。遂快速减量激素，1周内从总量120 mg/d（2 mg/kg）减至8 mg/d，环孢素逐渐减停，继续监测免疫细胞亚群及细胞因子。
治疗结果、随访及转归
患者减量激素后，全天大便次数及总量迅速减少，1周内恢复至250 g/d黄色稀糊便，2周内50 g/d黄色稠糊便。血浆CMV定量持续阴性。
讨
论
感染是异基因造血干细胞移植后死亡和发病率最常见和最重要的原因。清髓方案使用、新的免疫系统的重建、免疫抑制药物的使用和移植物抗宿主病是并发症的独立危险因素[4]。CMV感染可能是移植不成功的首要原因之一。据估有40%~80%的世界人口在儿童时期感染CMV，原发性感染后，CMV进入终身潜伏期（IgG阳性血清学）。移植后T细胞免疫恢复的2个过程：第一个过程，供者来源T细胞的扩增（CD8+为主，TCR有限）；第二个过程是移植物中供者干细胞生成初始T细胞，并在胸腺中分化发育成熟。CD4+T细胞数量增加，清除同种异体反应T细胞，此过程大概4~6年。患者减量激素后，全天大便次数及总量迅速减少，1周内恢复至250 g/d黄色稀糊便，2周内50 g/d黄色稠糊便。血浆CMV定量持续阴性。
在免疫抑制的情况下，如在HSCT过程中，CMV在机体处于极低的免疫状态时发生重新激活。移植后腹泻的诊断需依靠患者的病史、肠道aGVHD特异性分子诊断、感染病原学资料、内镜、组织学、MRI、CT、PET-CT等辅助检查结果，但是对免疫系统的监测可以及早地对感染和GVHD进行预判，具有灵敏度高和损伤小等优点，并且根据免疫恢复的情况可以评价治疗的方向是否正确。
随着治疗可见，CD38分子的表达水平常用来研究CMV、HIV等病毒在体内复制情况。本例患者的结果表明随着增加激素，减免疫抑制剂以及将伐昔洛韦更换更昔洛韦。8月1日之后，患者的NK细胞、CD8阳性T细胞及CD8+CD38+T细胞的绝对计数及比例随治疗降低后，又有了恢复免疫重建的趋势。随着正确的治疗后，NK细胞，CD8阳性T细胞，以及CD8+CD38+T细胞数量及百分比降低，说明抗病毒的治疗趋势向好。但是因为患者自身免疫能力差，可见代表免疫储备的Naive T及TCM细胞因病毒感染而出现了耗竭，并且在抗病毒治疗和减免抑制剂的过程中我们观察到，CD38+CD8+T细胞比例降低的同时并未见到CD4+TEM和CD8+TEM随着治疗而比例减低，并且此时Treg也未恢复，说明患者机体由于病毒感染所造成的免疫耗竭状态导致免疫重建较慢。同时观察8月8日时间点细胞因子出现IL6、IL8、IL10的一过性增高，故在此时也不能除外有病毒感染造成的机体损伤而进一步激发GVHD发生的可能性。具体情况还需要结合进一步临床表现、免疫监控随访考虑分析。
故在移植后wbc植入成功之后每周进行免疫监控，有助于临床掌握患者移植后免疫重建状态，指导临床及时调整诊治方案有一定价值和意义。
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参考文献
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[2] Green ML, Leisenring W, Stachel D, et al. Efficacy of a viral load-based, risk-adapted, preemptive treatment strategy for prevention of cytomegalovirus disease after hematopoietic cell transplantation[J]. Biol Blood Marrow Transplant, 2012,18:1887-1899.
[3] Marty FM, Ljungman P, Papanicolaou GA, et al. Maribavir prophylaxis for prevention of cytomegalovirus disease in recipients of allogeneic stem-cell transplants: a phase 3, double-blind, placebo-controlled, randomised trial[J]. Lancet Infect Dis, 2011,11:284-292.
[4] Bacigalupo A, Metafuni E, Amato V, et al. Reducing infectious complications after allogeneic stem cell transplant[J]. Expert Rev Hematol, 2020,13(11):1235-1251.
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