作者：
莫娟芬
作者单位：
嘉兴市第二医院中心实验室，嘉兴 314001
通信作者：
莫娟芬，Email: 549447053@qq.com
病史摘要 患者，男性，82岁，因"便中带血1年余，排便困难伴大便变细"1个月入院。
症状体征 本院肠镜检查示距肛20.0 cm乙状结肠肿瘤。腹部CT检查示乙状结肠肿瘤，考虑结肠癌侵出浆膜层。肝脏多发转移性肿瘤。左肾多发囊肿。血常规、生化、心电图、胸片、心脏彩超、肺功能等未见明显异常；肿瘤系列检查示癌胚抗原209.48ng/ml，铁蛋白450.5ng/ml。
诊断方法 本院肠镜检查示距肛20.0 cm乙状结肠肿瘤。腹部CT检查示乙状结肠肿瘤，考虑结肠癌侵出浆膜层。肝脏多发转移性肿瘤。左肾多发囊肿。血常规、生化、心电图、胸片、心脏彩超、肺功能等未见明显异常；肿瘤系列检查示癌胚抗原209.48 ng/ml，铁蛋白450.5 ng/ml。
治疗方法 在全麻下行手助腹腔镜下乙状结肠癌切除术，术中顺利，术后常规病理检查示（乙状结肠）腺癌，Ⅱ级，盘状型，肿块大小5.5 cm×5.5 cm×0.7 cm，肿瘤组织浸润肠壁全层达浆膜外纤维结缔组织中，可见脉管内癌栓形成；肠周淋巴结见癌转移（1/11）、癌结节形成（1枚）。
临床转归 术后经积极对症治疗，患者恢复尚顺利，住院期间有不全性肠梗阻、排便困难的情况，予对症治疗后好转。4个月后患者死亡。
适合阅读人群 肿瘤科；检验科
结肠癌是当前全世界最常见的恶性肿瘤之一。目前对于结直肠癌的治疗主要为手术、放射治疗、化学药物治疗等治疗手段[1]。结直肠癌容易发生早期转移、术后复发及异时性转移，约有50%的结直肠癌死于早期转移或术后转移，总体疗效仍不佳[2]。近年发现，肿瘤的侵袭、转移及复发与肿瘤微环境密切有关。肿瘤微环境会对宿主造成较强的免疫抑制性从而促进肿瘤侵袭、转移及复发，导致较差的治疗效果及预后[3]。其中髓源抑制性细胞（MDSCs）成为备受关注的肿瘤微环境免疫抑制细胞[4]。阐明结直肠癌患者外周血MDSCs水平与临床病理、化疗及预后的关系，探讨MDSCs能否作为临床病理程度、预后及复发评估的敏感指标，对建立结肠癌新型免疫综合治疗新策略有着重要意义。
临 床 资 料
一般资料
患者：
男性，82岁，因"便中带血1年余，排便困难伴大便变细1个月余"于2013年2月1日入院。1年来，患者便中带血反复出现，出血量较前无明显增加。近1个月来，患者自觉排便费力，大便3~5 d 1次，且便条明显变细，如小指粗细，仍有便中带血的情况，且有时仅排出血块样物，并有下腹部坠胀不适。无腹痛持续不能缓解，无肛门排气、排便停止，无尿频、尿急、肉眼血尿等。于2013年2月1日收入肿瘤外科。
既往史：
既往无特殊。个人史、冶游史、手术史：无特殊。家族史：父母皆健康，非近亲婚配，家族中无遗传病史。
体格检查：
神清，无消瘦，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹部无胀气，全腹软，无明显压痛，未及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，直肠指检未及肿块。
检查
本院肠镜检查示距肛20.0 cm乙状结肠肿瘤。腹部CT检查示乙状结肠肿瘤，考虑结肠癌侵出浆膜层。肝脏多发转移性肿瘤。左肾多发囊肿。血常规、生化、心电图、胸片、心脏彩超、肺功能等未见明显异常。肿瘤系列检查示癌胚抗原209.48 ng/ml，铁蛋白450.5 ng/ml。
诊断及鉴别诊断
结合患者症状、体征、肠镜、术中病理以及影像学检查明确诊断为乙状结肠腺癌。
鉴别诊断：（1）溃疡性结肠炎；（2）克罗恩病；（3）乙状结肠良性肿块。
治疗
结合病史、体检及肠镜检查情况，考虑手术治疗。完善术前准备后行腹腔镜下乙状结肠癌根治术，术中探查示腹腔内无明显腹水，肝脏表面可见多发转移结节，脾脏未及明显转移性肿块，盆地、腹膜、网膜无明显种植结节，肿块位于乙状结肠远端，5.0 cm×4.0 cm大小，未侵出浆膜。术中顺利。术后予甲硝唑针1.0静滴、1次/d预防厌氧菌感染。并予制酸、补液、扩容、止血等对症处理。
术后带药：乳果糖口服溶液口服、2次/d、每次10 g，莫沙必利片口服、3次/d、每次5 mg，补中益气颗粒口服、3次/d、每次3 g，麝香镇痛膏外用、每次7 cm。2013年4月3日，因"结肠癌切除术后2个月，右上腹痛伴腹胀1周"入院，右上腹胀痛考虑系肝脏转移性肿瘤引起的癌性疼痛。因患者不能耐受进一步静脉化疗或介入治疗，予护肝、中成药抗肿瘤等对症治疗。入院后经积极对症治疗，尽可能改善营养情况。
治疗结果、随访及转归
2013年5月17日，患者病情仍进行性进展，阻塞性黄疸进行性加重，并出现肺部感染、低蛋白血症、肝性脑病等情况。昨日起出现间歇性意识模糊及胡言乱语的情况。2013年5月20日，患者临床死亡。
讨
论
患者在就医时已经是结肠癌晚期，结合病史、体检及肠镜检查情况可以诊断，病理结果可以确定结肠癌伴肝转移。本病在诊断方面并不难。患者术后恢复良好，但是2个月后肝转移，当前的指标未能起到一个预后的作用。我们猜想，如果提前知道患者预后不良，给予药物的积极治疗，可能会延长患者的生存期。
在肿瘤进展过程中，大量免疫细胞浸润到肿瘤微环境中，其中MDSCs是一类具有免疫抑制活性的未成熟髓细胞的异质群体。肿瘤细胞和基质细胞通过细胞间相互作用促进肿瘤微环境中MDSC的活化和扩增，并且扩增的MDSCs可以通过直接和（或）间接作用机制来抑制免疫细胞的抗肿瘤免疫应答[4]。因此，我们在患者手术后（2013年2月6日）进行了第1次外周血MDSCs流式检测，结果发现单核型MDSCs细胞CD14+HLADR-/Low占CD11b+CD33+细胞百分比为30.5%。2013年4月22日进行了第2次MDSCs流式检测，结果发现单核型MDSCs细胞CD14+HLADR-/Low占CD11b+CD33+细胞百分比为53.2%。而正常体检组百分比为15.30%左右。这个结果说明M-MDSCs在晚期结肠癌中的表达明显高于正常对照人群，并且随着疾病的进展这个比例会不断升高，这提示M-MDSCs对于结肠癌的疾病进展可能有一定的影响。MDSCs的扩增和活化可以增强肿瘤的增殖、血管生成、迁移和免疫逃逸[4]。浸润到肿瘤微环境中的MDSC对肿瘤的免疫疗法具有明显的抗性，是化疗不良预后的重要原因[5]。大量的临床研究也认为MDSC可以作为反映肿瘤进展的有价值的预测标志物[6]。因此，我们认为外周血M-MDSCs流式检测结果可以作为结肠癌患者，特别是晚期结肠癌患者治疗效果及判断预后的重要指标。
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