病例报告丨淋巴细胞亚群监测在膜性肾病治疗中的应用1例

膜性肾病（membranous nephropathy，MN）是成人肾病综合征的主要病理类型之一，需要激素、免疫抑制剂或者生物制剂治疗，易出现感染等并发症。淋巴细胞亚群监测可以了解机体细胞免疫及体液免疫水平，判断机体免疫功能状态，还能监测膜性肾病使用抗CD20单抗治疗的疗效^[1,2]。本例PLA2R相关膜性肾病，激素联合免疫抑制剂治疗期间出现肺部隐球菌感染，后改为CD20单抗治疗，淋巴细胞亚群监测在整个治疗过程中起到了重要的辅助判断作用，报道如下。

一、一般资料

患者，男性，58岁，因"泡沫尿1年，双下肢水肿1个月"于2019年3月8日就诊我科。患者双下肢水肿，泡沫尿1年，双下肢水肿1个月，不能缓解。曾就诊当地医院查尿常规提示蛋白尿，低白蛋白血症。有"高血压病"2年，最高血压"180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）"，不规律服用卡托普利降压治疗。家族中无遗传病史。手术史、冶游史无特殊。

体格检查：体温36.8℃，脉搏96次/min，呼吸17次/min，血压187/100 mmHg。体重72.4 kg，身高170 cm，BMI 25.1 kg/m2。意识清楚，精神可，颜面部无水肿，无皮疹、皮下出血、结节，甲状腺未触及肿大，全身浅表淋巴结无肿大，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音，心率96次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肾未触及。双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性，双侧下肢对称凹陷性Ⅱ度水肿。四肢肌力Ⅴ级，Babinski征阴性。

二、检查

1．外院辅助检查结果

2019年3月5日尿常规：蛋白2+，潜血+。血生化：白蛋白23.8 g/L。

2．入院后相关检查

（1）肾脏评估

生化：尿素3.87 mmol/L，肌酐68 μmol/L，尿酸372.2 μmol/L，白蛋白20.9 g/L，估算肾小球滤过率113.4 ml/（min·1.73m²），甘油三酯3.65 mmol/L，总胆固醇10.34 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇6.97 mmol/L，载脂蛋白a 118.91 mg/dl，载脂蛋白E测定149.4 mg/L。

尿常规：比重1.020，pH 7.0，蛋白3+，红细胞（沉渣仪计数）83.4/μl，潜血+，红细胞（镜检）+/HP，病理管型0.73/μl。尿四联蛋白：尿微量白蛋白452 mg/dl↑，尿转铁蛋白44.3 mg/dl↑，尿免疫球蛋白G 13.20 mg/dl↑，尿α1微球蛋白7.61 mg/dl。24 h尿蛋白定量：6546.3 mg/24 h，尿量1900 ml/24 h。24 h尿蛋白定量：4838.7 mg/24 h，尿量1300 ml/24 h。

泌尿系彩超：右肾大小约116 mm×50 mm，左肾大小约108 mm×54 mm，双肾形态正常，皮质回声增强，皮、髓质结构尚清晰，集合系统未见分离。前列腺结石。

肾脏穿刺活检病理报告：IgG（+++），IgA（阴性），IgM（+），C3（++），C1q（阴性），Fib（阴性），ALB（阴性），Kappa（+），Lambda（+），AA（阴性），IgG1（+），IgG2（+/−），IgG3（阴性），IgG4（+++），PLA2R（+++），THSD7A（阴性），HBsAg（阴性），HBcAg（阴性），HBeAg（阴性）。IgG（+++）弥漫、球性、沿毛细血管襻呈细颗粒状沉积。光镜见17个肾小球，其中3个肾小球球性硬化。将荧光备片行PASM染色，可见2个肾小球，未见肾小球球性硬化及节段性硬化。其余肾小球系膜细胞和基质轻度增生，毛细血管襻开放，外观显僵硬，基底膜增厚，可见钉突样结构，上皮下可见嗜复红蛋白沉积，未见纤维素样坏死，未见白金耳样结构，壁层上皮细胞无增生，未见新月体形成。肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，灶状萎缩（萎缩面积约10%），肾间质灶状炎症细胞浸润，小动脉管壁轻度增厚，管腔略显狭窄。

特殊染色：刚果红阴性，氧化刚果红阴性。电镜见2个肾小球，肾小球基底膜不规则增厚，厚度达1000 nm，足突弥漫融合，上皮下、基底膜内多量电子致密物沉积。综合光镜、免疫荧光及电镜检查：符合Ⅱ期膜性肾病（图1）。

▲图1 患者肾穿刺活检结果　A：PAS染色×400；B：PASM染色×400；C：冰冻切片免疫荧光×400；D：电镜×5000

（2）继发因素评估

风湿免疫评估：风湿全套阴性。ANCA阴性。免疫球蛋白IgG 336 mg/dl，C3 157 mg/dl，B因子56.3 mg/dl。淋巴细胞亚群T4/T8比值3.47，T4淋巴细胞比例55%，T8淋巴细胞比例15.83%，总T淋巴细胞比例72.31%，B淋巴细胞比例14.14%。血轻链κ轻链902 mg/dl（629~1350 mg/dl），λ轻链505 mg/dl（313~723 mg/dl）。尿轻链κ轻链11.6 mg/dl↑，λ轻链5.82 mg/d。

感染评估：血常规+CRP示白细胞10.12×109/L，CRP 2.93 mg/L，Hb 156 g/L，RBC 5.08×1012/L，PLT 266×109/L，淋巴细胞绝对值1.0×109/L。输血前筛查示乙肝病毒表面抗原阴性，乙肝病毒表面抗体60.16 mIU/ml，乙肝病毒e抗体4.84 S/CO，乙肝病毒核心抗体IgG 4.84 S/CO，丙肝病毒抗体、HIV、梅毒特异性抗体阴性，乙肝病毒DNA<30 IU/ml。TORCH示单纯疱疹病毒Ⅰ型抗体（IgG）阳性，风疹病毒抗体（IgG）阳性，巨细胞病毒抗体（IgG）阳性，余阴性。T-spot阴性；隐球菌抗原检测阴性；G试验阴性；GM试验阴性；降钙素原0.06 ng/ml。

肿瘤评估：肿瘤指标CA724 7.71 U/ml，余阴性。内分泌评估：甲状腺功能示未见异常。糖化血红蛋白示5.5%。

（3）合并证评估

心血管评估：肌钙蛋白I 0.02 ng/ml。N端-B型钠尿肽前体67.43 pg/ml。心脏超声示室间隔稍厚，左室舒张功能减退。心电图示心率96次/min窦性心律。颈动脉彩超示颈动脉右侧锁骨下动脉起始段内中膜增厚，颈动脉双侧颈动脉内中膜增厚伴多发斑块形成。

（4）其他

胸部CT示右肺上叶含气空腔，肝多发小囊肿可能。腹部彩超示肝回声稍密，肝囊肿，胆胰脾未见明显异常。胃镜示胃窦、贲门多发溃疡，反流性食管炎，贲门松弛，慢性浅表性胃炎伴糜烂（胃底、贲门）。胃镜活检示（胃窦）黏膜慢性炎，HP（+）。

三、诊断与鉴别诊断

诊断：（1）Ⅱ期膜性肾病（PLA2R相关）、肾病综合征、慢性肾脏病1期，肾穿刺活检明确。（2）高血压3级、很高危组，既往病史明确。（3）胃多发溃疡。（4）慢性浅表性胃炎伴糜烂。（5）反流性食管炎。（6）贲门松弛。（7）幽门螺旋杆菌感染，胃镜检查明确。（8）肝囊肿，腹部彩超明确。（9）颈动脉粥样硬化，颈动脉彩超明确。

鉴别诊断：（1）高血压性肾损害，往往有多年高血压病史，常有其他系统累及表现，如眼底高血压损害改变，肾脏累及早期表现为小管间质损害，很少表现为肾病综合征，可通过眼底检查及肾穿刺活检鉴别。（2）乙肝相关性肾损害，有乙肝病史，累及肾脏可表现为膜性肾病，肾穿刺活检组织可见乙肝相关抗原阳性，结合临床病史及肾穿刺活检结果鉴别。（3）继发性膜性肾病，肾活检免疫荧光常表现为PLA2R抗原阴性，常见继发原因有肿瘤、感染、自身免疫性疾病，可完善相关辅助检查及结合肾穿刺活检结果鉴别。

四、治疗

入院后予利尿消肿、降压降尿蛋白、抗凝、抗幽门螺旋杆菌治疗。2019年3月11日完善肾穿刺活检，病理诊断明确后确定膜性肾病治疗方案：激素联合环磷酰胺治疗。具体剂量：甲泼尼龙针40 mg、第1~3天，环磷酰胺0.8 g一次输注，出院后改为甲泼尼龙片40 mg、1次/d治疗，每月1次环磷酰胺针0.8 g治疗，激素逐步减量，期间进行免疫监控（表1）。

表1 患者流式细胞术监测外周血淋巴细胞亚群

2019年4月18日发现血糖升高，考虑类固醇性糖尿病，加用降糖药物控制血糖。2019年10月8日查胸部CT提示两肺炎症，因患者对"青霉素、头孢"过敏，予莫西沙星针抗感染治疗，暂停环磷酰胺治疗，同时胸腺法新针改善T淋巴细胞功能，症状好转后出院。2019年11月10日复查胸部CT发现肺部结节新增、增大（图2）。查新型隐球菌荚膜多糖定量检测11.4 μg/L（参考值：阳性≥8.0），考虑肺隐球菌病。予氟康唑针抗真菌治疗，出院后继续口服氟康唑抗真菌治疗足6个月。复查胸部CT好转，隐球菌抗原阴性。2020年3月评估肾脏情况考虑肾病综合征缓解。

▲图2 患者胸部CT结果变化　A、B：2019年11月10日诊断为肺隐球菌感染；C：2019年12月14日复查CT，较前吸收；D：2020年3月11日复查CT，基本吸收

2021年1月9日肾病复发，再次表现为肾病综合征，因查T-spot阳性，血IgG低，考虑抵抗力差，且肾病情况稳定，暂予ARB类药物治疗并密切随访。随访3个月，蛋白尿未缓解，评估膜性肾病为高风险。先后于2021年5月2日和2021年5月23日予利妥昔单抗针0.7 g静滴抗CD20治疗（累计1.4 g），同时予恩替卡韦1片（0.5 mg）、1次/d预防性抗乙肝治疗，异烟肼300 mg、1次/d预防性抗结核治疗。2021年5月25日复查血清抗PLA2R抗体滴度明显下降，2021年9月21日复查血清抗PLA2R抗体滴度较前下降不明显，同时患者B细胞数较前上升，蛋白尿仍多，低蛋白血症，故于2021年11月4日和11月28日分别予利妥昔单抗针0.7 g静滴治疗（累计剂量2.8 g），同时加予复方磺胺甲恶唑预防卡氏肺孢子虫治疗。通过利妥昔单抗治疗后，B淋巴细胞持续清零。2022年5月2日复查血清抗PLA2R抗体滴度<14 RU/ml，阴性。2022年7月16日评估肾脏情况达到部分缓解。病程中24 h尿蛋白定量及血白蛋白变化情况见图3。

▲图3 患者24 h尿蛋白定量及血白蛋白变化情况

五、治疗结果、随访及转归

患者自2019年3月起病至今，一直在本院规律随访。截至目前，患者累计使用利妥昔单抗2.8 g，B淋巴细胞在使用后持续清零，但在治疗3个月后，B淋巴细胞开始重建。但复查患者相关指标提示患者肾病持续好转。2022年4月30日评估肾脏情况：24 h尿蛋白定量8301 mg/24 h，尿常规示蛋白2+，红细胞沉渣计数2.2/μl，红细胞未见/HP，血白蛋白39.9 g/L，血肌酐87 μmol/L。2022年5月2日复查血清抗PLA2R抗体滴度<14 RU/ml，阴性。2022年7月16日评估肾脏情况：24 h尿蛋白定量2337.8 mg/24 h，血白蛋白46.2 g/L，血肌酐96 μmol/L。蛋白尿较前明显下降，血白蛋白恢复正常，目前肾病达到部分缓解，B淋巴细胞个数36/μl。

膜性肾病是成人肾病综合征的主要病理类型之一，约1/3的膜性肾病患者进展至终末期肾脏病。膜性肾病的治疗往往涉及到激素、免疫抑制剂或者生物制剂的使用，而且治疗周期长，治疗过程中容易出现感染等并发症，严重感染会威胁到患者的生命安全，影响预后。在临床应用中，可以通过淋巴细胞亚群监测了解机体细胞免疫及体液免疫水平，判断机体免疫功能状态^[1]。此外，对于膜性肾病使用抗CD20单抗的患者，淋巴细胞亚群有助于疗效的监测^[2]。本例患者的治疗过程体现了淋巴细胞亚群监测对激素、免疫抑制剂及生物制剂在膜性肾病中安全使用的重要意义。

既往对于膜性肾病的治疗，在RAASi治疗无缓解或进展的情况下，推荐激素联合环磷酰胺或者钙调磷酸酶抑制剂治疗，而目前最新的KDIGO指南推荐膜性肾病的治疗根据风险分层不同而有所不同。对于低风险人群，建议持续观察，密切追踪；中等风险人群，在密切观察的同时，可使用利妥昔单抗或钙调磷酸酶抑制剂联合或不联合糖皮质激素进行治疗；对于高风险人群，使用利妥昔单抗或环磷酰胺与糖皮质激素交替治疗，或钙调磷酸酶抑制剂与利妥昔单抗进行治疗；极高风险人群建议环磷酰胺与糖皮质激素治疗^[3]。对于本例患者，初始治疗方案为激素联合环磷酰胺治疗。在使用激素和或免疫抑制剂治疗膜性肾病的过程中，感染风险会增加，临床上已报道不少合并感染的病例^[4,5,6,7]。刘德凤^[8]的研究认为，与其他免疫抑制药物相比，环磷酰胺静脉使用联合激素治疗的感染风险更高。此外呼吸系统感染为特发性膜性肾病诊治过程中最为常见的感染类型^[9]。这些感染严重时危及患者生命，所以临床上需要用有效的手段进行监测，尽量减少相关感染的发生。通过流式细胞术检测外周血淋巴细胞亚群监测了解机体细胞免疫及体液免疫水平，判断机体免疫功能状态，是目前临床常用的监测手段^[1]。尤其是在使用激素、免疫抑制剂及生物制剂的患者中，淋巴细胞亚群监测有助于早期了解患者感染的风险。本例患者治疗过程中，通过积极的淋巴细胞亚群监测，在其T4/T8比值下降的时候及时给予了胸腺法新等治疗干预，同时减量激素并暂停了免疫抑制剂治疗，但仍发生肺隐球菌感染，考虑可能与患者同时存在糖尿病、白蛋白低肾病未缓解等高危感染因素同时存在有关。此外，是否应该在第1次胸部CT提示存在肺部感染使用莫西沙星的同时联合使用预防性抗真菌及抗特殊病原菌感染的措施，这还需要进一步地探讨及研究。

本例患者在膜性肾病复发后的治疗方案选择了利妥昔单抗治疗，利妥昔单抗是一种特异性针对B细胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体，CD20是一种跨膜磷酸蛋白，表达于大多数早期B细胞和成熟B细胞的细胞膜表面。利妥昔单抗结合CD20，通过抗体依赖性细胞介导的细胞毒性反应、补体依赖的细胞毒性反应以及直接诱导细胞凋亡三种方式消耗CD20+B细胞^[10]。目前认为B淋巴细胞清零是利妥昔单抗治疗过程中预测疗效的重要监测指标^[2,11]。本例患者在第1次使用利妥昔单抗治疗后监测B淋巴细胞并未清零，蛋白尿亦未缓解，第2次加强巩固治疗（累计剂量达2.8 g）后，B细胞得到持续清零，肾病得到部分缓解，也体现了在利妥昔单抗治疗过程中淋巴细胞亚群监测的重要性。但是对于B淋巴细胞恢复是否与疾病复发有相关性目前仍存在争议，本例患者近期随访可见B细胞已重建，但肾病仍在持续缓解^{[12,13,14,15,16]}。

通过本例患者的诊疗经过，可以看到淋巴细胞亚群监测在激素、免疫抑制剂或生物制剂治疗过程中起到了举足轻重的作用，有助于早期了解感染的风险，同时可以预测利妥昔单抗治疗的疗效，为膜性肾病的精准治疗保驾护航。