病例报告丨B淋巴细胞精细分型检测在儿童肾病综合征中的应用1例

儿童肾病综合征是指发生在儿童身上的肾病综合征，主要表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿，多发于2~8岁的儿童，最主要的病理类型为微小病变型。然而，部分患儿经糖皮质激素治疗后仍然频繁复发、激素依赖或激素抵抗。对于此类型的患儿，临床上常使用糖皮质激素联合他克莫司、赛可平等进行治疗，但部分患者仍无法得到理想的治疗效果。寻求新的治疗方案尤为重要。本例主要通过对患者进行免疫评估，从而对其用药及用药时机进行指导。

一、一般资料

患儿，男性，6岁，因"诊断肾病综合征2年余"于2021年12月6日来本院就诊。患者2019年8月14日至今反复蛋白尿，全身浮肿，曾就诊于两家外院，治疗后尿蛋白转阴。家族史、手术史、冶游史无特殊。

二、检查

1．外院辅助检查

2019年8月14日尿常规：尿蛋白4+。2019年8月14日住院期间：血白蛋白19.54 g/L，总胆固醇7.17 mmol/L。24 h尿蛋白定量1.32 g。2019年8月25日尿常规：尿蛋白2+，RBC 5/μl。2019年8月29日尿常规：尿蛋白阴性，RBC未见。2019年8月29日尿常规：尿蛋白3+，RBC 0/μl。2019年10月7日尿常规：尿蛋白阴性，RBC未见。2019年10月14日尿常规：尿蛋白3+，RBC 3~6/HPF。

2．入院后完善相关检查

2019年11月21日于本院行肾穿刺活检术，肾穿刺病理结果示光镜下见17个肾小球，未见球性硬化及节段性硬化。肾小球细胞数40~60个。肾小球系膜区节段性轻度增宽，细胞及基质稍有增生，系膜区未见嗜复红物质沉积。毛细血管袢全部开放，偶见少量炎细胞滞留，内皮细胞无明显增生。GBM无断裂，无明显增厚，无钉突双轨改变，无系膜插入现象，两侧均无嗜复红物质沉积。上皮细胞未见增生，无新月体形成，未见明显球-囊粘连。肾小管无明显萎缩，偶见蛋白管型。小管上皮细胞无明显坏死、脱落，部分亦空泡样变性，上皮细胞无明显增生，TBM未见断裂。肾间质无明显纤维化，无明显炎细胞浸润。小动脉无坏死，管壁无明显增厚。IF：肾小球数6个。抗体种类：IgG、IgA、C3、C1q均阴性，IgM：1+。分布部位为弥漫、球性、系膜区，分布形态为逗点状。透射电镜所见：电镜观察1个肾小球。肾小球系膜区节段性轻度增宽，基质及细胞偶见增生，内无电子致密物沉积。肾小球毛细血管袢全部开放，未见炎细胞滞留。内皮细胞大致正常。GBM结构和厚度大致正常，两侧均无电子致密物沉积，未见系膜插入现象。上皮细胞可见微绒毛变性，足突弥漫性融合。病理诊断：肾小球轻微病变。

2021年12月6日本次入院检查结果为尿常规：比重1.037，红细胞7.50/μl，蛋白4⁺。生化：总蛋白39.1 g/L，白蛋白18.9 g/L，尿素2.7 mmol/L，肌酐35 μmol/L[肾小球滤过率：129.2 ml/（min·1.73m2）]，尿酸479 μmol/L，总胆固醇7.33 mmol/L，甘油三酯3.00 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.36 mmol/L，极低密度脂蛋白胆固醇1.48 mmol/L，载脂蛋白E 70.70 mg/L。血常规、血糖、CRP、D-二聚体、BNP、甲功5项、术前4项、血氨等未见明显异常。彩超结果无明显异常。

三、诊断与鉴别诊断

初步诊断：（1）肾病综合征伴微小病变性肾小球肾炎（单纯型、激素依赖、频复发）。（2）慢性肾脏病Ⅰ期。（3）药物性库欣综合征。

诊断依据：患儿，男，学龄期儿童，以"浮肿、少尿"起病，辅助检查示大量蛋白尿、低白蛋白血症，高脂血症，足量激素治疗后尿蛋白转阴，多次激素减量后复发，1年复发>3次。本院肾穿病理结果回报肾病综合征（肾小球轻微病变），此次尿蛋白阳性入院。故诊断。

鉴别诊断：诊断明确。

四、治疗

2021年3月12日本院尿蛋白+，激素改甲泼尼龙静滴25 mg、2次/d治疗。2021年3月19日本院尿蛋白转阴，激素改泼尼松口服50 mg、1次/d。2021年6月7日本院加用赛可平0.375 g、1次/d。2021年9月13日本院尿蛋白3+，予泼尼松5 mg、1次/d+赛可平0.375 g、每12小时1次治疗；9月17日尿蛋白弱阳性，继续口服激素+赛可平治疗，予出院。

2021年9月27日—2021年11月5日尿蛋白反复阳性。2021年11月15日本院尿蛋白转阴，1周后激素减量为15 mg、1次/d。2021年12月7日本院尿蛋白2+。2021年12月17日本院尿蛋白2+，行B细胞精细分型检查，检查结果示B淋巴细胞11.50%、296.08/μl，初始B细胞76.61%、226.83/μl，记忆B细胞19.18%、56.79/μl，浆母细胞3.30%、9.77/μl，停用赛可平，予利妥昔单抗治疗。2021年12月30日本院尿蛋白转阴，口服泼尼松30 mg、1次/d，予出院。

2022年1月17日本院尿蛋白阴性，CD19⁺细胞绝对计数0.00/μl，CD20+细胞绝对计数0.00/μl。2022年2月17日本院尿蛋白阴性，CD19⁺细胞绝对计数0.00/μl，CD20⁺细胞绝对计数0.00/μl。2022年3月21日本院尿蛋白阴性，CD19⁺细胞绝对计数0.00/μl，CD20+细胞绝对计数0.00/μl。2022年5月9日本院泼尼松减量至5 mg、隔日1次。2022年5月30日本院尿蛋白4+，行B细胞精细分型检查，检查结果示B淋巴细胞4.60%、175.81/μl，初始B细胞73.23%、128.75/μl，记忆B细胞4.75%、8.35/μl，浆母细胞19.64%、34.53/μl。

五、治疗结果、随访及转归

患者在CD20单抗治疗后5个月内病情控制良好，无复发。随后激素减量，患者病情复发，外周血浆母细胞及记忆B细胞数量回升，提示需要再次用药。

患儿肾病综合征发病多年，对激素依赖，先后使用他克莫司、赛可平，但病情控制效果不佳，频繁复发（1年>3次）。2021年12月17日于本院进行B细胞精细分型检查，检查结果提示病情反复可能与B细胞亚群数量异常有关，停用赛可平，予利妥昔单抗治疗。患者在单抗治疗后5个月内病情控制良好，无复发，说明治疗有效。用药5个月后激素减量，随后尿蛋白阳性，于本院进行B细胞精细分型检查，患者外周血浆母细胞及记忆B细胞数量回升，提示患者病情复发，需要再次用药。

利妥昔单抗能够与B细胞表面的CD20抗原结合，抑制患者体内表达CD20淋巴细胞的增殖以及分化，同时通过介导补体依赖性细胞毒作用、抗体依赖性细胞毒作用，从而杀伤B细胞，使B细胞耗竭，达到有效的治疗目的。尽管浆母细胞并不表达CD20，但CD20单抗能消耗掉浆母细胞的前体细胞，从而间接减少浆母细胞的数量。近年来，有研究表明肾病综合征患者外周血浆母细胞数量增多，并有希望作为标志物，循环外周浆母细胞数量在疾病活动期时要明显高于缓解期^[1,2,3]。此外，还有研究证实记忆B细胞与儿童肾病综合征复发相关，记忆B细胞重建速度越快，患儿复发风险越高，在疾病活跃期观察到外周血记忆B细胞水平增加^[4,5]。利妥昔单抗诱导B细胞耗竭治疗应用于频复发性/激素敏感型肾病综合征患儿的治疗有效已经说明B细胞亚群在PNS发病中起重要作用。

因此，在使用生物制剂后我们需要对患者进行免疫监测。在临床实践中，对利妥昔单抗疗效和安全性的监测，仅监控B细胞或CD20靶细胞的水平是不够的^[6]。近年来部分临床研究项目对患者的免疫监控不仅包含了T淋巴细胞亚群的检测，还包含了B淋巴细胞亚群的检测^[7]。监测B淋巴细胞亚群水平不仅有利于评估药效，还可进一步为治疗方案提供决策，优化治疗方案。在B细胞靶向药物的治疗中，流式细胞术监测外周血B淋巴细胞亚群水平，有广阔的应用前景。