作者：
俞立飞
作者单位：
杭州市第一人民医院感染科，杭州 310000
通信作者：
俞立飞，Email：yulifei1981@sina.com
病史摘要 患者，女性，23岁，孕20周。因"发热5 d"收住入院。入院体格检查：T 39.2℃，脉搏106次/min，呼吸20次/min，血压105/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
症状体征 神清，精神尚可，口唇无发绀，浅表淋巴结未及肿大，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率106次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，全腹未及明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，神经系统体格检查无殊。
诊断方法 入院后查白细胞轻度升高，中性为主，CRP偏高，PCT正常范围，nCD64指数高，第2天血培养到产单核细胞增多性李斯特菌。
治疗方法 予美洛西林舒巴坦针抗感染，治疗过程中监测nCD64指数、PCT等相关炎症指标。
临床转归 治疗1周后病情好转出院，随访胎儿足月健康出生。
适合阅读人群 感染科；产科；检验科
孕妇感染单核细胞增生性李斯特菌可发生败血症，导致死胎或早产[1-3]。降钙素原（procalcitonin，PCT）是细菌感染较为特异的炎症标志物，2~6 h即可升高，12 h达峰，可指导抗菌药物临床合理应用[4]。本例中患者并发产单核细胞增生性李斯特菌败血症，但检测PCT正常，同时检测外周血中性粒细胞CD64（nCD64）指数明显升高，与病情相符。nCD64指数在孕妇感染中的诊断和治疗后评估方面少见报道。因此通过本例的报道，我们认为nCD64在孕妇合并细菌感染中具有较好的早期诊断和疗效评估价值。
临 床 资 料
一般资料
患者：
女性，23岁，因"发热5 d"于2019年5月17日首次入院。患者先后4次来本院发热门诊就诊，发热，体温高持续5 d，输注抗生素和口服退热药物。手术史、家族史、冶游史无特殊。
体格检查：
T 39.2℃，脉搏106次/min，呼吸20次/min，血压105/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神清，精神尚可，口唇无发绀，浅表淋巴结未及肿大，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率106次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，全腹未及明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，神经系统体格检查无殊。
检查
1．本院辅助检查结果
血常规（2019年5月13日）：白细胞9.4×109/L，中性粒细胞占比0.893，中性粒细胞数8.4×109/L，CRP 11 mg/L。急诊生化：丙氨酸氨基转移酶41 U/L，白蛋白32.6 g/L，钠135 mmol/L。
血常规（2019年5月14日）：白细胞12.6×109/L，中性粒细胞占比0.876，中性粒细胞数11.0×109/L，CRP 81 mg/L。急诊生化：丙氨酸氨基转移酶66 U/L，白蛋白35.2 g/L，钠129 mmol/L，血浆乳酸1.7 mmol/L。
血常规（2019年5月16日）：白细胞11.4×109/L，中性粒细胞占比0.813，中性粒细胞数9.3×109/L，CRP 124 mg/L。急诊生化：丙氨酸氨基转移酶54 U/L，白蛋白29.9 g/L，钠135 mmol/L；血浆乳酸1.8 mmol/L。尿常规：隐血+ −，蛋白+ −，尿胆原+++，酮体+ −，白细胞（镜检）+。
血常规（2019年5月17日）：白细胞11.2×109/L，中性粒细胞占比0.823，中性粒细胞数9.2×109/L，CRP 95 mg/L。
2．入院后完善相关检查
血常规（2019年5月18日）：白细胞11.8×109/L，中性粒细胞占比0.783，中性粒细胞数9.3×109/L，CRP 93.6 mg/L。血沉70 mm/h。PCT 0.28 ng/ml。铁蛋白295 μg/ml。内毒素测定<10。乳酸2.5 mmol/。生化：总胆红素11.3 μmol/L，白蛋白25 g/L，丙氨酸氨基转移酶39 U/L。TBNK：CD3 83.5%，CD19 4.3%，CD4 34.1%，CD8 29%，NK 9.9%。nCD64指数9.3。细胞因子：IL-6 4.86 pg/ml，IL-10 0.29 pg/ml，IL-2 2.6 pg/ml，IL-4 2.19 pg/ml，TNF-α 0.43 pg/ml。免疫5项：IgG 9.68 g/L，IgA 2.43 g/L，IgM 1.19 g/L，C3 1.29 g/L，C4 0.286 g/L。自身抗体：阴性。
血培养（2019年5月21日）（双侧双瓶5月17日抽血）：产单核细胞增多性李斯特菌，显示青霉素、氨苄西林、复方新诺明、红霉素、美罗培南均敏感。上腹部和泌尿系B超：胆囊内胆泥淤积，双肾未见明显异常。心电图：窦性心律，频发房早。
血常规（2019年5月22日）：白细胞10.2×109/L，中性粒细胞占比0.539，中性粒细胞数5.5×109/L，CRP 12 mg/L。产科B超：宫内孕，单活胎（胎心128次/min，羊水暗区正常范围）。
血培养（2019年5月27日）（双侧双瓶5月22日抽血）：无细菌生长。
诊断
患者，青年女性，孕20周，急性起病，发热5 d，入院体格检查示体温高，心率偏快，血炎症指标偏高，血培养到产单核细胞增多性李斯特菌。诊断为败血症（产单核细胞增多性李斯特菌）、中期妊娠（孕20周）明确。
治疗
入院后继续美洛西林舒巴坦钠（汉光）5 g、每8小时次及对症支持退热处理，同时联系产科监测胎儿情况。入院第2天行外周血nCD64指数（1）样本制备：按照要求，分别向已编好号的试管中加入30 µl单克隆抗体（CD14-FITC、CD45-PerCP、CD64-PE各10 µl）；分别向试管中加入混匀的50 µl抗凝血；混匀，避光，室温孵育15 min；溶血，将BD FACS Lysing Solution用蒸馏水稀释到1倍，加入2 ml溶血10 mim；洗涤，1200 r/min离心5 min后弃上清，加入2 ml PBS震荡混匀后1200 r/min离心5 min，弃上清，加入2 ml PBS震荡混匀后1200 r/min离心5 min，弃上清，加入200 µl PBS震荡混匀。（2）应用流式细胞仪对制成的样本进行检测，获取淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞的CD64平均荧光强度，根据公式得出nCD64指数和细胞因子检测（BD公司细胞因子试剂盒），提示nCD64指数9.3，明显高于正常范围；细胞因子：IL-6 4.86 pg/ml，IL-10 0.29 pg/ml，IL-2 2.6 pg/ml，IL-4 2.19 pg/ml，TNF-α 0.43 pg/ml，IFN-γ 13.4 pg/ml。外周血TBNK检测：CD3 83.5%，CD19 4.3%，CD4 34.1%，CD8 29%，NK 9.9%。PCT 0.28ng/ml正常范围。结合nCD64指数考虑败血症可能，后血培养证实产单核细胞性李斯特菌，药敏提示青霉素类药物敏感，继续美洛西林舒巴坦钠（汉光）5 g、每8小时次抗感染，病情好转。
治疗结果、随访及转归
患者入院第3天体温正常，5 d后复查血培养阴性，胎儿B超显示正常。自觉无不适，1周后出院。当天复查血常规：白细胞10.2×109/L，中性粒细胞占比0.539，中性粒细胞数5.5×109/L，CRP 12 mg/L。nCD64指数1.58。出院后1周复查白细胞10.0×109/L，中性粒细胞占比0.548，中性粒细胞数5.5×109/L，CRP 2 mg/L。随访至足月顺产，婴儿正常。
讨
论
孕妇是感染李斯特菌的高危人群，一旦发生败血症，可导致死胎、早产或新生儿感染，早、中、晚期妊娠感染后的胎儿的生存率分别为0%、29%和95%[1,5]。CD64是FcγR家族中与免疫球蛋白IgG亲和力最高的成员，组成性表达于单核巨噬细胞，可诱导性表达于中性粒细胞，嗜酸性细胞等，当有病原微生物感染时形成FcγRI-抗体-病原体复合物，介导下游一系列炎症免疫反应[6]。研究认为单核细胞表面CD64的表达在孕期显著增加，从而增强孕期非特异性免疫功能[6]。既往研究报道CD64在全身炎症反应中具有重要的诊断价值。国内学者报道CD64指数在新生儿脓毒症的诊断和治疗可以发挥辅助作用，认为它是一个比白细胞、CRP和PCT更可靠的早期诊断指标，CD64指数结合传统感染实验指标，尤其是PCT，可以提高临床对新生儿感染的诊断准确性[7]。一项荟萃分析中纳入了2006—2017年的14项关于CD64在脓毒症患者中的研究（2471例患者），认为在脓毒症成人患者中，中性粒细胞CD64水平是一种优秀的生物标志物，其准确性优于CRP和PCT[8]。
本例中期妊娠患者诊断产单核细胞增多性李斯特菌败血症明确，入院检查PCT、IL-6正常，CRP虽有升高，但和既往临床上碰到的败血症升高水平不符[8]。而检测nCD64水平很好反映了病情变化。对于孕妇并发细菌需要更加可靠的生物学标记物，在成人和新生儿的研究发现，nCD64相对传统指标具有更好的早期诊断价值，对于判断病情、合理使用抗生素有好的指导作用。而在孕妇感染方面研究少见。本团队曾报道甲流孕妇患者外周血nCD64指数显著低于健康孕妇，与CRP无相关性[9]。同时在检测外周血TBNK中我们发现NK细胞水平，可作为孕妇细菌感染的敏感指标，但仍需要大样本的研究[10]。因此，收集多中心孕妇感染标本，从而确定nCD64指数在孕妇感染中的阈值水平是具有临床意义的研究方向。
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