作者：
李文涛
作者单位：
天津中医药大学第一附属医院 肿瘤科，300381
通信作者：
李文涛，Email: v23liwentao@163.com
病史摘要 患者2021-08查胸部CT示左侧肺部占位，后行穿刺取病理提示肺腺癌；2021-09至2021-10行紫杉醇+奈达铂化疗2周期，2021-11至2022-01行紫杉醇+奈达铂+信迪利单抗治疗3周期，治疗后出现手指麻木；2022-01行基因检测示EGFR突变，行奥希替尼+贝伐珠单抗治疗1周期，出现四肢麻木、双下肢无力进行性加重；2022-03-16于我院住院，查体见四肢乏力，肌肉酸痛，手足麻木，双下肢无力，被动卧位，不能自主坐起、翻身，时有喘憋、心悸，四肢、颜面部水肿，视物模糊，口干，纳差。当时诊断：中医：肺癌病、气阴两虚证；西医：左肺恶性肿瘤、淋巴结转移、高血压、冠心病、乏力、水肿。行双下肢动静脉彩超、颅脑MR、颈椎MR、腰椎MR、血清学检查排除双下肢动静脉血栓及颅脑颈腰椎占位性病变，查胸部及全腹彩超示患者存在脾大、少量心包积液、双侧胸腔积液，结合患者症状高度怀疑为POEMS综合征。经过三焦针法联合甲泼尼龙治疗3周后患者乏力、喘憋、水肿、视物模糊、肌肉酸痛明显缓解，手足麻木稍缓解，可自行起身及缓慢行走，患者出院2周后可自行行走；2022-07患者再次来院复查，无喘憋、水肿、视物模糊，行走自如。
症状体征 2022-03-16于我院住院，查体见四肢乏力，肌肉酸痛，手足麻木，双下肢无力，被动卧位，不能自主坐起、翻身，时有喘憋、心悸，四肢、颜面部水肿，视物模糊，口干，纳差。
诊断方法 患者2021-08查胸部CT示左侧肺部占位，后行穿刺取病理提示肺腺癌。
治疗方法 经过三焦针法联合甲泼尼龙治疗3周后患者乏力、喘憋、水肿、视物模糊、肌肉酸痛明显缓解，手足麻木稍缓解，可自行起身及缓慢行走，患者出院2周后可自行行走。
临床转归 2022-07患者再次来院复查，无喘憋、水肿、视物模糊，行走自如。
适合阅读人群 肿瘤科；康复科；中医内科；针灸科
POEMS综合征是多发性神经病变、器官肿大、内分泌病、单克隆抗体病和皮肤改变综合征。它是一种罕见的疾病，是通过一系列症状来进行诊断的，多与VEGF水平升高相关，本报道为输注贝伐珠单抗后出现，比较特殊。在治疗上西药多用糖皮质激素及抗骨髓瘤药物如来那度胺、沙利度胺、硼替佐米等，但治疗周期长、药物副作用多、药品费用高。本例治疗以三焦针法为主，联合甲泼尼龙在短时间内改善了患者的症状，为临床提供了一种简易、有效的方法。
临 床 资 料
一般资料
患者：
女性，63岁，因“四肢麻木、乏力1月半”于2022-03-16入院。患者2021-08查胸部CT示左侧肺部占位，后行穿刺取病理提示肺腺癌；2021-09至2021-10行紫杉醇+奈达铂化疗2周期，2021-11至2022-01行紫杉醇+奈达铂+信迪利单抗治疗3周期，治疗后出现手指麻木；2022-01行基因检测示EGFR突变，行奥希替尼+贝伐珠单抗治疗1周期，出现四肢麻木、双下肢无力进行性加重；2022-03-16再次于我院就诊，拟“肺腺癌”收我科住院。
既往史：
既往无特殊。
个人史：
无特殊。
家族史：
家族中无遗传病史。
体格检查
神志清楚，发育正常，形体肥胖，营养中等，被动卧位，颜面水肿。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺吸音粗，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，无细震颤，心界大小正常，心音正常，心率78次/分，齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，四肢轻度水肿。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。双下肢肌力0级，双上肢肌力Ⅳ级。
检查
入院前，患者于外院行辅助检查，现将有临床意义部分摘录如下：
2021-08于天津肿瘤医院气管镜下取病理组织示：（肺左固有上叶前段口内咬检）少许变性坏死组织边缘仅可见数个异型细胞，再行穿刺取病理示：腺癌。
2022-01基因检测：EGFR p.L858R，MET 扩增，ATM p.P960H，TP53 p.Y220C，EGFR p.V834L，EGFR 扩增。
2022-03-10胸部CT平扫：1. 考虑左肺门-左肺上叶区占位性病变（图1）；2. 两肺间质纹理增多、两肺多发斑片及结节（性质待定）；3. 纵隔淋巴结略增大；4. 心包局部增厚、主动脉硬化；5. 两侧胸膜局部略增厚；6. 食道及腹部情况请结合相关检查。
入院后辅助检查有：
颈椎MR平扫：1. 颈椎骨质增生，部分钩椎关节肥大，继发C4/5-C6/7两侧椎间孔狭窄；2. 颈椎椎间盘退变；3. C3/4-C6/7椎间盘后突出，继发相应水平椎管狭窄。
颅脑MR平扫：1. 颅脑MR平扫脑质信号未见明显异常；2. 所见两侧中耳-乳突区及部分副鼻窦少许炎性改变。
腰椎MR平扫：1. 腰椎骨质增生；2. 部分椎体缘许莫氏结节及终板炎；3. 腰椎椎间盘退变；4. L2/3-L5/S1椎间盘膨出伴L4/5、L5/S1椎间盘略后突出，继发相应水平椎管及椎间孔狭窄；5. 腰背部皮下软组织水肿。
双下肢动静脉彩色多普勒：动脉硬化，未见血栓。
心脏彩色多普勒：主动脉硬化；心包积液（少量）。
胸部彩色多普勒：双侧胸腔少量积液。
诊断
诊断：左肺上叶恶性肿瘤（腺癌）；淋巴结继发恶性肿瘤；高血压；冠状动脉粥样硬化性心脏；POEMS综合征。
治疗
干预类型：三焦针法联合甲泼尼龙治疗3周
干预方案：甲泼尼龙40mg 静脉注射 每日一次
三焦针法（辩证为气阴两虚证，治以益气调血，舒经活络，疏调三焦，平和阴阳）组方：主穴：膻中、中脘、气海，取灸法30min；足三里直刺1寸，捻转补法；血海直刺1寸，捻转泻法；外关直刺1寸，平补平泻。辅穴：阳陵泉直刺1寸，捻转补法；太溪直刺0.5寸，捻转补法；解溪直刺0.1寸，捻转补法；丘墟直刺0.5寸，捻转补法；关元俞、气海俞、腰阳关、次髎委中直刺1寸，捻转补法；应用醒脑开窍法至下肢抽动三次后拔针，隔日一次；膀胱经挑刺（由上至下，3次）隔日一次。
免疫监控方案：
（1）细胞因子：流式细胞检测外周血清中IL-2、IL-4、IL-6、IFN-γ、IL-10、TNF-α、IL-17A的浓度
（2）淋巴细胞亚群：流式细胞检测外周血中淋巴细胞亚群的百分比及绝对计数
（3）纯真型/记忆型T淋巴细胞亚群绝对计数：流式细胞检测外周血中淋巴细胞亚群的百分比及绝对计数
免疫监控指标变化：
（1）细胞因子：治疗前的IL-6、IL-10过高，治疗后4个月降至正常水平。
表1. 患者治疗前后细胞因子水平变化情况
（2）淋巴细胞亚群：治疗前后淋巴细胞亚群百分比变化不显著。但患者治疗前的总T、T辅助/诱导淋巴细胞绝对计数由于正常范围，经治疗后4个月内恢复正常并持续向好，T抑制/毒性淋巴细胞绝对计数的变化趋势也是持续向好；B淋巴细胞绝对计数经治疗后也较治疗前有所提高；NK淋巴细胞绝对计数在治疗后变化不明显，但是治疗结束4月后有所提高。
表2. 患者治疗前后淋巴细胞亚群检查变化情况
（3）纯真型/记忆型T淋巴细胞亚群绝对计数：治疗前后纯真型/记忆型T淋巴细胞亚群百分比变化不显著。但治疗后患者纯真型/记忆型T淋巴细胞亚群绝对计数较治疗前均显著上升，且在治疗结束4个月后患者绝大部分纯真型/记忆型T淋巴细胞亚群绝对计数也高于治疗前。
表3. 患者治疗前后淋巴细胞亚群检查变化情况
治疗结果、随访及转归
经过三焦针法联合甲泼尼龙治疗3周后患者乏力、喘憋、水肿、视物模糊、肌肉酸痛明显缓解，手足麻木稍缓解，可自行起身及缓慢行走，患者出院2周后可自行行走；出院后患者口服奥希替尼至今，2022年6月复查胸部CT示肺部占位较前好转（图1），经实体瘤疗效评价标准（RECIST）评价为PR；2022年7月患者再次来院复诊时无喘憋、水肿、视物模糊，行走自如。
图1. 患者的CT检查报告。
注：左为2022-03影像；右为2022-06影像。
讨
论
POEMS综合征是多发性神经病变、器官肿大、内分泌病、单克隆抗体病和皮肤改变综合征的首字母缩写[1]。它是一种罕见的疾病，发病率约为10万分之3[2]。早期诊断，积极治疗，效果良好，但症状恶化，预后差，诊断不快速准确。POEMS综合征是通过一系列症状来进行诊断的[3,4]：必须符合两个强制性的主要标准（脱髓鞘性多发性神经病变和单克隆浆细胞增殖性疾病），其他三个主要标准之一（硬化性骨损伤、castleman病、VEGF水平升高），和六个次要标准之一[器官肿大（脾肿大、肝肿大或淋巴结病变）、血管外容积过载(水肿、胸腔积液或腹水)、内分泌病（肾上腺、甲状腺、垂体、性腺、甲状旁腺、胰腺）、皮肤变化（色素沉着、多毛症、肾小球样血管瘤、体积过多、肢端发绀、潮红、白指甲等）、视神经乳头水肿、血小板增多/红细胞增多症]。脱髓鞘性多发性神经病变主要包括患者通常抱怨行走困难，因为他们的下肢失去力量，很快由于无力或疼痛而无法行走。本例患者住院时病情较重，在治疗过程中通过一系列检查排除动静脉血栓、颅脑颈腰椎占位等器质性病变的诊断，再次通过文献查阅及临床症状将诊断缩小为副肿瘤综合征中的POEMS综合征，由于时间及医院临床检验中心的问题有一些相关检查未能实现，但患者诊断高度疑似POEMS综合征。
在笔者既往的研究中发现三焦针法对于肺癌癌因性疲乏具有较好的疗效，其作用机理可能是通过改善患者的免疫功能来实现的[5]。因此笔者希望通过治疗伴有疲乏的疑难重症来观察三焦针法是否能够解决患者的病苦为患者带来较好的预后。虽然POEMS综合征是多发性神经病变、器官肿大、内分泌病、单克隆抗体病和皮肤改变综合征，但其发病机制及转归与免疫功能密切相关，通过本病例我们也能够看出患者随着治疗淋巴细胞亚群绝对计数、纯真型/记忆型T淋巴细胞亚群绝对计数改善的同时，患者的症状也在改善；尤其是CD3+T细胞、CD4+T细胞、CD8+T细胞及纯真型/记忆型CD4+T细胞、纯真型/记忆型CD8+T细胞。以此笔者推断三焦针法可以改善肺癌患者的初始或者记忆免疫细胞，从而促进淋巴细胞的增值，改善人体的免疫功能，来达到减轻患者病苦、缓解患者症状进而提高患者生活质量的治疗目的的。希望随着病例的累计或者大样本量的研究来进一步证实三焦针法的疗效，从而为临床肿瘤的治疗提供一种简便易行、安全有效的治疗方法。
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