作者：
裴飞
作者单位：
中山大学附属第一医院重症医学科，广州 510000
通信作者：
裴飞，Email：peif26@163.com
病史摘要 患者，男性，87岁，因受凉后出现胸闷不适伴呼吸困难、咳白色黏痰，2 d后呼吸困难加重，外院予气管插管呼吸机辅助呼吸转运至本院。
症状体征 入院评估，双肺满布痰鸣音，双下肢水肿，循环不稳定，心脏收缩力下降，发热、感染指标升高。
诊断方法 联合床旁超声、纤维支气管镜等检查，考虑慢性心力衰竭急性加重、重症肺炎。
治疗方法 入院后立即给予强心、利尿改善心衰，加用抗生素、纤维支气管镜吸痰控制肺部感染，联合胸腺肽α1改善免疫功能，治疗好转后转出ICU。1周后，患者再次出现咳嗽、咳痰，发热，因氧合情况严重下降转回ICU，立即予抗生素联合免疫调理药物加强抗感染治疗，同步动态监测感染指标和免疫指标。
临床转归 经治疗后患者心衰症状缓解，氧合情况改善，免疫功能恢复，感染受控，转入普通病房，于1个月后顺利康复出院。
适合阅读人群 重症医学科；老年科；急诊科；感染科
脓毒症是指宿主对于感染反应失调所致危及生命的器官功能障碍[1]。最新的全球疾病负担研究资料显示，2017年全球有近5000万人罹患脓毒症，并造成1100万人的死亡[2]。老年脓毒症患者常合并多种慢性疾病，病死率较年轻患者显著升高，这与宿主免疫功能抑制有关[3]。动态监测免疫功能变化及早期识别免疫功能紊乱有助于改善脓毒症患者预后[4]。本例选择最具有特征的脓毒症群体进行动态免疫功能监测和免疫治疗，这将为免疫监测和治疗在脓毒症中的应用提供临床实践方案。
临 床 资 料
一般资料
患者：
男性，87岁，因"胸闷气促5 d余，进行性加重3 d"于2021年2月13日入院。患者胸闷、气促、发热持续3 d，于当地医院急诊住院1 d，给予舌下含服硝酸甘油后缓解。手术史、家族史、冶游史无特殊。
既往史：
原发性高血压病20余年、2型糖尿病10余年、慢性乙型肝炎30余年、慢性肾功能不全5年。吸烟史60余年。
体格检查：
体温38.4℃，心率134次/min，律不齐；呼吸机辅助呼吸；去甲肾上腺素维持血压，血压110/57 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。体型适中，BMI 25 kg/m2；胸廓呈筒状胸、双肺可闻及痰鸣音及湿罗音；心动过速，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音；腹部膨隆，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，4次/min；双下肢轻度水肿。嗜睡，不能遵嘱活动。
检查
1．外院辅助检查结果
2021年2月11日当地医院胸部CT：（1）心脏增大及双肺异常改变，间质性水肿并双肺散在炎症；（2）双侧胸腔积液（少量）；（3）主动脉及冠状动脉硬化。心电图：（1）窦性心动过速；（2）完全右束支传导阻滞；（3）偶发室性早搏。心脏超声：（1）左室壁运动异常，二尖瓣退行性病变，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全；（2）左室射血分数下降（EF 38%)，舒张功能减退；（3）肺动脉高压（中度）。
2．入院后完善相关检查
重症患者疾病严重程度评分：APACHE-Ⅱ评分29分（预计病死率67%），SOFA评分10分。
病原学检测：流感病毒抗原（−），呼吸道病原体8项（−），血培养（−）。痰培养：革兰阴性杆菌（+）。感染指标：CRP 46.23 mg/L，PCT 0.33 ng/ml，WBC 10.52×109。心肌酶学：CK-MB 5.16 ng/ml，MYO 1329 ng/ml，肌钙蛋白T 0.288 ng/ml，NT-proBNP 17184 pg/ml。
血常规：中性粒细胞占比0.919，淋巴细胞数0.19×109/L，血红蛋白86 g/L，血小板296×109/L。生化指标：尿素氮33.3 mmol/L，肌酐419 umol/L，葡萄糖14.6 mmol/L，渗透压329.9 mOsm/L，胆红素6.1 μmol/L。
免疫功能：mHLA-DR 2832 Antibodies per cell，调节性T细胞比例16%。体液免疫：IgA 2.62 g/L，IgM 0.32 g/L，IgG 7.48 g/L，补体C3 0.73 g/L，补体C4 0.23 g/L。淋巴细胞亚群计数：T淋巴细胞600/μl，CD4+T细胞438/μl，CD8+T细胞122/μl，B淋巴细胞75/μl，NK淋巴细胞104/μl。
诊断
（1）慢性心力衰竭急性加重；（2）脓毒症；（3）重症肺炎；（4）急性呼吸衰竭；（5）慢性肾功能不全（CKD 5期）；（6）急性冠脉综合征；（7）2型糖尿病；（8）原发性高血压；（9）慢性乙型肝炎。
治疗
抗心衰治疗：
入院后予左西孟旦强心，新活素持续泵注改善心衰，速尿、CRRT加强脱水，1周后心衰症状完全缓解。
呼吸支持：
入院后立即予呼吸机辅助通气，纤维支气管镜进行肺部痰液清除，1周后脱机拔管，予高流量氧疗。
抗感染：
入院后，予哌拉西林他唑巴坦4.5 g、每8小时1次（2021年2月13日—2021年2月23日）→头孢哌酮舒巴坦1.5 g、每8小时1次（2021年2月23日—2021年3月6日）→亚胺培南西司他丁1.5 g、每8小时1次（2021年3月6日—2021年3月18日），患者感染指标下降，无发热，转入普通病房。1周后（2021年3月24日）患者咳嗽咳痰再次加重，重返ICU，加用抗感染治疗，亚胺培南西司他丁1.5 g、每8小时1次（2021年3月24日—2021年4月9日）→哌拉西林他唑巴坦4.5 g每12小时1次（2021年4月9日—2021年4月13日）+万古霉素0.5 g、每12小时1次（2021年3月28日—2021年4月13日），感染控制不佳，痰培养提示肺炎克雷伯菌。根据药敏更改抗生素为美罗培南0.5 g、每12小时1次（2021年4月15日—2021年4月25日）+利奈唑胺0.6 g每12小时1次（2021年4月15日—2021年4月23日）。
免疫调理治疗：
入院后免疫监测提示免疫功能降低，予胸腺肽α1（1.6 mg、1次/d）调理免疫力；转入普通病房后停止，再次感染加重后，予加强胸腺肽α1（1.6 mg、每12小时1次）治疗。治疗1周后免疫功能较前改善：mHLA-DR 5925 AB/C，调节性T细胞比例12%。淋巴细胞亚群计数：T淋巴细胞676/μl，CD4+T细胞394/μl，CD8+T细胞268/μl，B淋巴细胞62/μl，NK淋巴细胞144/μl。治疗全程动态观察淋巴细胞数目。
冠心病二级预防：
入院后予阿司匹林、立普妥、克赛治疗。营养支持：入院后评估患者营养状态差，第2天起予以肠内营养（25 kcal/kg）。其他对症治疗：予雾化、振动排痰等对症治疗；患者一般情况好转后，早期启动康复锻炼。
治疗结果、随访及转归
患者心衰症状缓解，氧合情况改善，感染控制，免疫功能恢复，最终顺利康复出院。
讨
论
通过这个病例可以告诉我们：脓毒症患者在进行抗生素治疗的同时，还要考虑针对宿主免疫反应功能的免疫调理治疗。老年患者是重症感染中的高危死亡群体，尽早开展免疫调理治疗将有助于早期感染控制。与此同时，动态免疫功能监测将为免疫调理治疗方案的调整，免疫状态的评估提供重要的信息。
长期以来，免疫功能紊乱在重症感染中的关注度不高。机体免疫功能紊乱参与重症感染的发生发展过程，成为制约重症感染患者预后的不利因素[5]。而在重症感染群体中，老年合并慢性基础疾病的患者占比高达50%以上，且具有更高的病死率[6]。本例就是选择具有代表性的重症感染患者，重点分享在常规治疗中的免疫监测和免疫治疗的应用。
免疫调理治疗可以帮助脓毒症患者改善免疫功能紊乱，由于目前仍缺乏高质量的临床研究证实免疫调理治疗在临床治疗中的疗效，SSC指南并未对于脓毒症免疫监测和治疗进行推荐[7-9]。鉴于免疫监测和免疫治疗在脓毒症中的重要性，本病例通过规范、全面的报道以期为临床实践提供参考。《脓毒症免疫抑制诊治专家共识》中建议动态监测免疫功能变化[4,10]。mHLA-DR降低、淋巴细胞耗竭均被证明在脓毒症患者严重程度及预后评估中具有良好区分能力及临床应用价值[11-14]。在脓毒症治疗过程中，通过动态监测mHLA-DR、淋巴细胞数目及亚群有助于评估患者免疫状态，指导免疫治疗[15-16]。本例中可以看出，老年脓毒症患者在疾病的早期便出现严重免疫功能失调，积极进行抗生素联合免疫调理，更有助于感染的控制。目前，多项针对脓毒症免疫调理的临床研究正在开展，未来免疫调理治疗必然将成为抗感染治疗中的一把利刃，为更多重症感染患者带来福音。
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