病例报告丨淋巴细胞亚群辅诊发热患者1例

发热是感染科最常见的临床症状之一，而"不明原因发热"往往难以通过常规手段明确诊断。对于临床中，尤其对于不同类型的病毒感染性疾病，外周血淋巴细胞亚群对病情进展及预后往往具有不同的参考机制。在临床表现和常规检查的基础上，利用淋巴细胞亚群分布特点，实现疾病类别的早期判断，一直是困扰临床、亟待解决的问题。既往淋巴细胞免疫表型在中国HIV/AIDS、乙型肝炎病毒等疾病中，评估疾病预后、指导临床干预中发挥了重要作用^[1]。在2003年非典型性肺炎SARS的诊疗中，淋巴细胞亚群检测亦可帮助早诊、早治、改善预后^[2]。然而对CMV、EBV等急性病毒感染引起的单核细胞增多症，在成人发生率较低。且背后的机制仍不明^[3]。本例是1例诊断明确的急性CMV病毒感染所致的类传染性单核细胞增多症，具有典型性。而我们的流式细胞亚群对本例患者的早期诊断及辅助治疗起到了重要的作用，为临床鉴别诊断提供了思路。

WBC 8.89×10⁹/L，LYM% 39.44%，CRP 8.68 mg/L。感染4项：阴性。布氏凝集试验：阴性。尿便常规基本正常。ASO：阴性。RF，CCP抗体阴性。IL-6：21.76 pg/ml。肝肾功：ALT 75 U/L。PCT：正常。胸部CT：基本正常。痰培养阴性。

2022年7月17日（急诊）：血常规示WBC 11.03×10⁹/L，LYM% 51.1%。肝肾功示ALT 75 U/L。炎症指标示CRP 18.80 mg/L。胸部CT示未见明显异常。

2．入院后完善相关检查

（1）2022年7月18日—2022年7月19日：淋巴细胞亚群结果示CD4⁺T 966/μl，CD8⁺T 6233/μl，CD4⁺CD28⁺T% 64.6%，CD8⁺CD28⁺T% 13.2%，CD4⁺CD38⁺% 47.9%，CD4⁺KI^-67% 19.3%，CD8⁺CD38⁺% 93.8%，CD8⁺HLA^-DR% 90.8%，CD8⁺KI67% 50.3%，CD4/CD8 0.15。

血常规示WBC 12.66×10⁹/L，LYM% 68.1%，其中异性淋巴细胞13%。肝肾功：ALT 75 U/L，AST 56 U/L，LDH 432 U/L。炎症指标示血沉14 mm/h，CRP 16.38 mg/L。C3 1.657 g/L，C4 0.271g/L。PCT 0.13 ng/ml。肺炎支原体、衣原体抗体（−），军团菌抗体（−），PPD阴性，肥达外斐（−），T-IgE 65.2 KU/L（正常值：0~60 KU/L），UCG（−）。腹部B超：脂肪肝。

（2）2022年7月20日—2022年7月27日：CMV-DNA 990 cps/ml，EBV-DNA<400 cps/ml，HIV-RNA TND，IL-6 6.2pg/ml，TNF-α 33.5 pg/ml，NGS检出CMV-DNA特异性序列数345。

三、诊断与鉴别诊断

诊断：发热；急性CMV感染；传染性单核细胞增多症；脂肪肝。

鉴别诊断：患者为青年男性，既往体健，此次患者2周前受凉后出现了高热、随后出现了干咳，当地予以经验性抗生素治疗无效，无其他伴随症状及体征。检查结果提示患者淋巴细胞升高、炎症指标和肝功能异常。（1）结合以上病史特点，可首先考虑病毒性感染，包括常见的CMV、EBV、急性肝炎病毒等感染。CMV\EBV感染常可表现为发热、咽峡炎及淋巴结肿大三联征，异性淋巴细胞比例>10%，可通过检测CMV-DNA、EBV-DNA、急性肝炎病毒抗体，外周血细胞分类等进行除外。（2）其次非典型性病原体感染，包括衣原体、支原体及军团菌、布氏杆菌、伤寒、结核菌等病原体导致的感染，亦可表现为持续高热、肝功能受损。患者已查布氏凝集试验阴性，感染4项阴性，还需要检测肥达、外斐、支原体衣原体及军团菌抗体、PPD实验等进一步除外。（3）免疫性疾病方面，主要有自身免疫性肝炎、ANCA相关血管炎，类风湿关节炎、结节病、IgG4相关疾病等，患者目前筛查RF因子、补体、CCP抗体均阴性。

四、治疗

乐松30 mg、3次/d，棕铵合剂2 d（2022年7月10日—2022年7月20日）→甲泼尼龙8 mg、1次/d、5 d→4 mg、1次/d、2 d（2022年7月20日—2022年7月27日），更昔洛韦0.5 mg、3次/d、2周。

五、治疗结果、随访及转归

随访时间为2022年7月29日，复查血常规、炎症指标、CMV病毒载量、肝肾功能及流式细胞亚群，患者的血常规中异性淋巴细胞比例降低至8%。炎症指标降低、CMV<400 cps/ml，ALT 63 U/L，LDH 262 U/L，TNF-α 13.6 pg/ml。流式细胞亚群提示CD4⁺T 1721/μl，CD8⁺T 5379/μl，CD4⁺CD28⁺T% 73.7%，CD8⁺CD28⁺T% 17.7%，CD4⁺CD38⁺% 26.8%，CD4⁺KI^-67% 6.9%，CD8⁺CD38⁺% 96.1%，CD8⁺HLA^-DR% 85.1%，CD8⁺KI^-67% 24.8%，CD4/CD8 0.32。患者近1周内未出现发热及干咳，2周后复查血常规WBC 8.87×10⁹/L，LYM% 61.11%，LYM 5.42×10⁹/L。

急性CMV/EBV等疱疹类病毒感染在大部分感染者发生时呈现为无症状或轻微不适，在儿童中大概有10%传染性单核细胞增多症的发生，然而在成人中这种概率不到2%^[4]。本例患者是1例较为典型的成人急性CMV感染的病例，在文献报道中，急性CMV感染导致的类传染性单核细胞增多症患者从发病到就诊的间隔时间更长，症状也较为轻微，以头疼最为常见，但持续时间也相对更长。大部分患者无须特殊处理可自行好转^[5,6,7]。

在本例中，患者初次就诊时发热伴干咳、无淋巴结肿大、咽峡炎、肝脾大等传染性单核细胞增多症的典型症状，炎症指标似乎也仅仅轻度升高，但外周血淋巴细胞呈现了逐步增高的趋势，因此在首次的外周血淋巴细胞亚群结果中，我们观察到本例患者CD4/CD8比例显著倒置、CD8⁺CD28⁺、CD4CD45RA−比例显著降低、CD8⁺KI^-67显著增高，高度提示了病毒感染的可能性。而第2天患者完成了我科开具的检测，血常规外周血细胞分类提示了13%异形淋巴细胞。这与我们的流式结果不谋而合。由于患者仍发热，于是我们予以了乐松规律退热治疗，另外考虑到目前患者的细胞亚群提示激活和增殖水平目前都处于较高的状态，我们予以了少量短程的激素治疗，降低炎症。直至第4天，患者的CMV-DNA提示了阳性结果，我们又加用了更昔洛韦的口服治疗。治疗1周后患者炎症指标、异形淋巴细胞比例显著下降，同时患者发热、干咳等均好转。在1周时我们复查了其流式细胞亚群，发现其激活指标仍较高，而增殖指标很快降低。2周后患者回当地复查血常规结果为WBC 8.87×10⁹/L，LYM% 61.11%，LYM 5.42×10⁹/L。

以这样典型的急性病毒感染病例为例，我们对流式结果的判读进行了如下的总结。常见的病毒感染如CMV、EBV，甚至HIV、HBV等，在急性感染阶段均可能出现阶段性的淋巴细胞比例增多，以T细胞为主，而CD4、CD8的效应细胞池迅速扩增，T细胞异常激活。这些特点在T细胞亚群检测中能直接被反映出来，从而帮助临床医生辅助诊断。而对于急性病毒感染后的转归及治疗在很多方面仍缺乏预测因素，如临床中病毒感染后存在长期发热不缓解的情况，急性病毒感染后慢性迁延不愈等。因此T细胞表面表达PD-1等抑制信号的检测能反映体内的免疫抑制状态，而KI-67等细胞增殖信号的异常表达则反映了体内免疫紊乱状态。在PD-1持续异常增高的情况下，人体长期处于持续免疫抑制，容易产生体内免疫监视能力减弱，出现肿瘤的情况。而在KI-67细胞增殖明显增高的情况下，也可能会导致持续发热或淋巴结增长的结局。

目前不明原因发热是感染科最棘手的问题，往往难以通过常规手段明确诊断。而病毒、细菌、真菌等感染过程等都与人体免疫密不可分。通过本例，我们发现对于这种急性的病毒感染，流式细胞亚群可有其特征性的表现，可同时与临床其他检验结合，在诊断疾病的同时，评估目前人体感染处于的阶段及协助临床给予适当的治疗方式。