根据每个国家的需求和实际情况制定丙型肝炎消除方案
【摘要】丙型肝炎病毒感染是各国面临的一项重大公共卫生问题,直接抗病毒药物治疗有效地提高了丙型肝炎患者的治愈率和病毒应答率。治疗时间短,耐受性好,是治疗丙型肝炎的首选方案。2016年,世界卫生组织提出,截止2030年全球“消除丙型肝炎”的倡议,将慢性肝炎感染的发病人数从目前的600～1000万例减少到90万例,年死亡人数从140万例减少到50万例以下,然而仅个别国家有望达成此目标。各国应依据丙型肝炎在国家和地区的流行情况,结合国情,制定相应的公共卫生策略。加强丙型肝炎健康知识教育,加强人群筛查,关注重点人群,缩短诊断时间,获得治疗机会,将HCV感染患者与护理联系起来。
【关键词】丙型肝炎;丙型肝炎病毒;直接抗病毒药物;筛查;消除
丙型肝炎是由丙型肝炎病毒(HCV)感染引起的一种以肝脏损伤为主的传染性疾病。在HCV感染者中,50%～85%的患者会进展为慢性丙型肝炎,是肝硬化、肝癌等严重并发症的主要原因之一[1]。据世界卫生组织统计,2020年,全球约有5700万HCV感染者,每年仍有约30万死亡病例和150万的新发感染病例,是全球关注的公共卫生问题[2]。2015年直接抗病毒药物(DAAs)的问世,使得丙型肝炎的有效治愈率由原来不足60%提升至90%以上,治疗时间由24～72周缩短至8～24周,耐受性良好,并适用于肝硬化失代偿期和有明显合并症的患者,使得控制和消除丙型肝炎成为可能[3]。
一、丙型肝炎消除计划的提出与现状
基于DAAs药物治疗HCV的有效性与高效性,HCV治疗管理的重心逐渐转移至改善筛查方案,获得治疗机会,优化HCV护理级联等方面。2016年,世界卫生组织(WHO) 提出了消除丙型肝炎的计划,具体目标为：与2015年相比,截止2030年,全球慢性HCV总感染诊断率达90%,新发感染率降低90%,HCV死亡率降低65%,并治疗80%符合条件的HCV感染者[4]。2022年,WHO提出新的HCV消除评价指标：即HCV新发感染病例数小于35万例/年,在总人群中的发病率小于2/10万例/年,在有静脉药瘾史者 (Persons Who Inject Drugs, PWID)的人群中,发病率小于2/100人[5]。
基于这一倡议,许多国家制定了相应的HCV消除方案。然而,由于各国国情的不同,在公共卫生医疗系统层面和患者层面等不同程度上存在障碍,为消除HCV带来不小的阻力[6]。2017～2019年的数据显示,仅有11个国家有望达成此目标,包括澳大利亚、加拿大、法国、德国等,包括美国在内的27个国家预计在2050年前不会实现消除目标。且无论收入水平如何,大多数国家都对消除目标有绝对和相对的争议[7]。在加拿大的预测研究中,研究者认为,未来HCV感染的发病率主要与传播有关,强调在高风险、边缘化人群中,除了提高治疗率外,减少危害的策略对于减少HCV的感染和传播至关重要[8]。
三、加强HCV治疗管理
HCV感染患者的干预和治疗存在着不同的医疗保健模式。在HCV流行率较高的国家,应当成立多学科中心,以社区为基础,加强家庭医生与患者联系,从筛查开始持续诊断、治疗和随访,避免与消化科和肝病科医生不必要的会诊,从而缩短从确诊到治疗的时间间隔。虽然DAAs药物治疗HCV的有效性被证实,但药物滥用和药物治疗的依从性低也是HCV治疗的一大阻力,基层医务卫生工作人员的权威、与患者的联系、HCV感染患者队列的构建以及医疗系统数据网的构建将发挥重大作用[14]。此外,有研究表明,包括俄罗斯在内的一些国家,患者获得治疗的机会仅限于晚期纤维化阶段。缺乏针对HCV治疗的医疗保健政策、资金不足和治疗可及性差仍是消除HCV必须克服的重大障碍[15]。目前,HCV诊疗的分散化和去中心化方案被认为是可行的[16]。
HCV具有高度的遗传多样性,目前研究认为,HCV有8种基因型和超过100种的亚型,目前已批准的泛基因型DAAs方案,对最常见的亚型 (1a、1b、2a、2b、2c、3a、4a、5a、6a)有效,非洲和亚洲存在着一些“不寻常”的非流行性HCV亚型,目前已经确认的有1l、3b、3g、6u和6v亚型。这些亚型由于在病毒基因组序列耐药相关位置存在着多态性,目前可用的DAAs药物治愈率低,对其天然耐药[17]。2020年欧洲肝病学会建议,在人群或深度测序的基础上,对罕见亚型的患者,应考虑使用索非布韦、维帕他韦和伏西拉普瑞韦的三重组合进行一线治疗[18]。因此,各个国家有必要了解HCV基因型在国内的分布情况,特别是缺乏这些信息的低收入和中等收入国家,以便根据该国HCV真正的流行病学情况制定一线治疗方案。
首先,HCV感染患者常存在意识障碍,由于缺乏HCV筛查的意识和对未经治疗的HCV慢性感染后果的认识,导致HCV治疗时间较晚。此外,心理社会障碍也常存在。广泛的患病耻辱感、对医疗保健系统的不信任、对诊断的恐惧以及治疗不良反应的恐惧使得患者很难跨出治疗的第一步。地域交通的限制、社会污名与歧视、专业医生对待服药患者的消极态度均是开展HCV诊疗的阻碍[19]。
因此,在患者层面,各国卫生组织和相关部门应广泛设计和开展丙型肝炎及其风险的公共健康知识宣传活动;联合社区及基层医院开展教育计划,通过媒体、报纸、线上、线下等相结合的方式鼓励患者进行筛查和治疗。开展远程治疗等手段,使偏远地区的患者能够得到及时的治疗和诊断;建立多学科中心,保证患者能得到专业的护理和治疗,以解决其相应的医疗或非医疗问题[20]。在基层医务工作者层面,国家HCV治疗管理小组应当积极传播HCV消除策略的进展和成功案例,旨在提高基层工作者的认知水平和专业水准,加强患者与社区的联系,为HCV感染患者提供良好的治疗体验。
HCV的全球消除仍面临着诸多障碍。各国应根据具体国情制定相适应的医疗卫生方案,目前主要的关注点仍在于人群筛查和患者获得DAAs治疗的机会,最大的挑战是如何能够达到人群层面的影响和获益。因此,各国应结合国家和地区HCV流行情况、药物成本及财政经济水平,制定合适的人群快速筛查方案和检测方式;充分开展HCV健康知识普及活动,提高群体医疗意识,从全民层面消除HCV歧视,打消患者耻辱感,关注高危重点人群,提高筛查率和治疗率;积极了解基层医疗水平,开展专业知识培训,提升医疗服务水平。总之,HCV的消除应从筛查、诊断、治疗、教育等全方面开展工作,以最终实现消除丙型肝炎这一全球公共卫生目标。
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