一、LLV的定义

本世纪初,临床研究报道少数艾滋病患者进行规范抗病毒治疗后,体内仍然可以持续检测出低水平的HIV病毒载量,甚至部分患者会出现病毒学治疗失败的情况。随着临床检测技术的提升,发现部分CHB患者也存在低病毒血症,且与较差的临床结局相关。美国和欧洲的指南将LLV定义为HBV DNA低于2000IU/ml,但仍能检测到HBV DNA[12，13]。随着HBV DNA检测精度的提高,病毒载量的检测下限越来越低,在检测方法更加灵敏的情况下,过去检测试剂定义的病毒学完全应答可能被归类为LLV。依据2022年修订版的《慢性乙型肝炎防治指南》, LLV特指那些遵照医嘱,持续接受ETV、TDF、TAF或TMF治疗至少48周的慢性乙型肝炎(CHB)患者,其体内HBV DNA浓度虽低于2000IU/mL,但并未完全消失。一项研究发现,采集1043例患者信息,长期核苷抗病毒药物治疗,超过25%的患者仍无法达到“HBV DNA转阴”[14]。同时,即使抗病毒治疗“HBV DNA转阴”后,全国40家医院的636例CHB患者的血样进行HBV DNA高敏检测后,仍有超过50%的患者并不能完全抑制HBV的复制。

二、LLV形成的机制

(一) 难以清除或使共价闭合环状DNA(ccc DNA)失活 cccDNA是HBV感染肝细胞后的第一种病毒产物。它是肝细胞中HBV遗传信息的稳定储存库,是CHB功能性治愈最难以逾越的屏障[15]。NAs药物的主要机制是竞争性地与细胞内的dNTPs结合P蛋白,从而抑制合成后代病毒松弛环状DNA(rcDNA)。然而,在dNTPs大量存在的情况下,NUC无法完全抑制HBV的复制,也无法阻止新感染肝细胞中形成cccDNA[16，17]。因此,NUC不能完全阻断DNA链的合成,进而ccc DNA在CHB患者体内稳定存在,使患者血清中的HBV DNA水平持续或间歇性高于检测下限,表现为LLV。

(二) 宿主特异性抗HBV免疫状态 LLV的存在,除了竞争抑制病毒复制的NAs药物的局限性外,还与宿主的特异性抗HBV免疫状态相关[18]。受HBV感染的肝细胞在受损后会进行代偿性的增殖,这一过程导致子代细胞中cccDNA丢失,并使cccDNA池得以稀释。而在低增殖状态下,肝细胞更易被HBV感染,这为HBV的有效复制创造了有利条件,从而导致cccDNA的蓄积。[19]。

三、低病毒血症的远期危害

国内外多项研究表明,抗病毒治疗过程中CHB患者LLV的出现,与耐药性、肝纤维化进展、肝硬化失代偿、HCC的发生、长期生存率降低等有很大关系。

(一) 增加耐药风险 HBV感染者出现抗病毒耐药性会影响治疗效益,并进一步导致耐药。非一线NAs类药物如拉米夫定、阿德福韦、替比夫定等在长期的治疗随访中发现普遍存在高耐药性,而恩替卡韦等一线NAs类药物5年累积耐药率也有约1.2%[20]。香港一项研究,发现在抗病毒治疗第1、2、3年,累积病毒抑制率分别为76.5%、83.0%和88.3%。在抗病毒治疗第12月时,HBV DNA不可测组的3年累积维持病毒抑制率可达99.1%。与第12个月未获得完全病毒学应答的患者相比,3年的累积病毒学抑制率为57.5%。且未完全获得病毒学应答的患者随着时间的延长,其累积耐药性的发生率高于获得完全病毒学应答的患者(2.6%VS0%,P=0.004)[21]。

(二)促进肝脏炎症和纤维化 一项针对慢性HBV感染的纵向研究,纳入239名接受ETV治疗的患者,其中近30%的患者在治疗78周后,仍能检测到低水平的HBV DNA。单因素和多因素分析发现,第78周时较高的HBV DNA检出率(P=0.019)与纤维化进程显著相关,成为其独立的危险因素。尽管所有组别的病毒血症水平均处于较低区间(20～200IU/mL),但纤维化进展组别中HBV DNA的检出比例(50%)明显超出纤维化逆转组(19%)与纤维化状态不明组(26%)(P=0.015)。低水平的残留HBV仍可能促进纤维化进展[22]。

(三) 肝癌及肝硬化失代偿风险增加,HCC存活率降低 目前的研究显示,LLV显著增加HCC风险。REVEAL研究证实了HBV DNA水平升高是肝硬化和HCC发生的独立危险因素,为抗病毒治疗奠定了基础[23]。Kim等[24]的一项回顾性队列研究,将875名接受ETV单药治疗的HBV患者纳入其中,结果显示,中位随访4.5年,有85名患者 (9.7%)被诊断为 HCC,其中LLV患者发生HCC的风险为持续病毒学应答(MVR, HBV DNA<12IU/mL)患者的1.98倍(P=0.002)。因此,在ETV单药治疗期间观察到的 LLV被认为与HCC风险高有关。LLV患者失代偿期肝硬化和HCC的累积发生率比MVR患者明显增加。同时,肝硬化患者发生LLV后失代偿期肝硬化和HCC也较MVR患者高。有HCC家族史的HBV感染者是发生HCC的高危人群。MVR组、LLV组和反跳组5年的总生存率分别为74.3%、67.3% 、61.7%(P=0.015)[25]。总而言之,持续LLV可能对CHB患者产生不良影响,应当引起重视。

四、低病毒血症的治疗

HBV感染约有25～35亿人受到影响。研究证明,在CHB的治疗中,病毒载量越低,导致发生肝硬化等的风险也下降。因此,为了有效减少乙肝相关并发症,降低肝硬化、肝硬化失代偿和HCC的发生率,抗病毒是CHB患者治疗基本措施。目前,我国2022年版《慢性乙型肝炎防治指南》,明确规定CHB患者的LLV的治疗策略,推荐患者使用ETV、TDF、TAF或TMF治疗48周,可对HBV DNA可检出者(HBV DNA>20IU/mL)进行NAs治疗调整,或与聚乙二醇干扰素α(Peg-IFNα)联合治疗。

(一) 继续原方案 CHB患者NAs经治后出现LLV的具体机制尚不明确,2017年EASL指南建议,对低病毒血症的CHB患者,继续原来的药物治疗安全有效[12]。2018年AASLD指南指出,目前没有证据表明加用第二种药物或更换药物能得到更好的病毒学抑制,因此建议维持原治疗方案[13]。Lee等[26]通过对894例接受ETV治疗的CHB患者进行回顾性分析表明,在肝脏相关死亡风险或肝移植、HCC和肝功能失代偿的发生率方面,MVR组和LLV组并无显著差异。因此,也有学者认为,对于严格遵循一线NAs治疗方案的LLV患者,其抗病毒药物的调整也许是多此一举。而Wong等[21]的一项回顾性队列研究,纳入440例ETV慢乙肝患者,平均随访(34±9)个月,结果显示,治疗12个月后未达到理想应答标准的患者,若继续沿用原治疗方案,其3年内累积的病毒学抑制率显著低于初始应答良好者(57.5% vs 99.1%,P<0.001)。另一项研究发现,经NA治疗应答不佳但仍维持原治疗的患者耐药发生率相当高,即使加倍使用NAs剂量,仍耐药持续,且出现了病毒学突破[27]。

(二) 更换或联合其他一线NAs药物或联合IFN治疗 鉴于LLV的潜在危害,国内外已开展多项针对ETV经治的LLV患者的不同治疗策略研究,如换用或联合使用TDF抗病毒、换用TAF或联合使用PEG-IFNα等治疗。日本一项多中心、回顾性、队列研究,纳入313例ETV或NAs联合治疗大于2年CHB患者更换为TAF抗病毒治疗,转换为TAF治疗48周后,HBV DNA抑制率显着增加(P<0.001)[28]。北京佑安医院纳入58例HBV-DNA>107IU/mL、基因型B或C和有HCC家族史的HBeAg阳性CHB患者,PEG-IFNα和ETV联合治疗96周,120周时,HBeAg消失率和HBsAg消失率分别30.0%和5.0%[29]。另一方面,不可否认的是,PEG-IFNα的耐受性低、不良事件的发生风险较高确实不争的事实。

(三) 进一步提高患者依从性 Shin等[30]对894例接受ETV治疗的初治CHB患者随访10年,研究发现,患者若对治疗方案的遵守不足,其面临病毒学突破的风险将显著升高,随着药物依从性的下降,肝脏相关事件(肝硬化并发症、肝癌)的风险更高,尤其是在肝硬化患者中。由此可见,患者最佳依从性对实现抑制HBV DNA和预防肝硬化并发症是必不可少的。因此临床应进一步加强相关依从性的宣教工作。

当前应用的抗病毒疗法虽能有效遏制病毒的复制,然而无法彻底根除病毒,对肝脏相关并发症的风险也无法完全消除。目前新疗法已进入临床开发阶段。例如,干扰HBV复制特定步骤的药物包括RNA干扰[31-33]、核心蛋白变构调节[34,35]和病毒进入或病毒蛋白排泄的抑制剂(NAPs和STOPS)[32,36]。针对宿主免疫的药物有toll样受体激动剂[37,38]、治疗性疫苗[39]、免疫检查点抑制剂[40]、可溶性T细胞受体以及单克隆抗体[41]。大多数已证明在抑制病毒蛋白和宿主免疫恢复方面取得了良好效果。由于LLV持续存在后会引起肝病的进展,因此要延缓病情进展,提高患者预后,临床上需要对LLV进行积极干预。制定个性化治疗方案,将有助于我们逐步接近世界卫生组织提出的消除乙型肝炎的宏伟目标。